蒲勇華 許廣威 丘繼哲 周章福 奉 玲

(1 湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校解剖學(xué)教研室,株洲 412012;2 南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室,廣州 510515)

股動脈是標(biāo)本防腐固定、填充劑灌注的常用血管,插管的質(zhì)量將直接影響灌注效果,所以精準(zhǔn)、嫻熟地暴露股動脈和插入導(dǎo)管是一名解剖學(xué)技術(shù)人員必備的基本操作技能。以往常是在腹股溝韌帶中點下方做皮膚縱向切口對股動脈進(jìn)行暴露[1]。因標(biāo)本的個體差異和技術(shù)員對解剖知識的熟悉程度不一,特別是嚴(yán)重肥胖的標(biāo)本股動脈定位和尋找均比較困難,所以如何對尸體股動脈的精準(zhǔn)定位,以及切口位置和方向的選擇都值得探索。筆者對12具標(biāo)本進(jìn)行解剖后發(fā)現(xiàn),把髂前上棘(A點)至恥骨聯(lián)合上緣中點(B點)連線的中點(C點)下方約8cm(D點)處,以BC與DC之間80°夾角作為皮膚切口點,行皮膚和股動脈血管橫向或縱向切口,既容易找到股動脈,又不易損傷周圍的組織結(jié)構(gòu),現(xiàn)將具體操作方法介紹如下。

1 材料和方法

1.1 皮膚切口的位置

股動脈系髂外動脈的直接延續(xù),縱向走行于股三角內(nèi),它的毗鄰關(guān)系由外向內(nèi)分別為：股神經(jīng)、股動脈、股靜脈、股管[2-3]?，F(xiàn)有教材及文獻(xiàn)對活體股動脈的體表投影描述為腹股溝韌帶中點的稍下方,且有明顯搏動,故活體股動脈的定位較容易。由于尸體股動脈缺乏血液的充盈,且無搏動,以及股動脈自身病變或變異等情況,對于股動脈的準(zhǔn)確定位有一定難度。筆者通過實驗發(fā)現(xiàn),切口位置選定于髂前上棘(A點)至恥骨聯(lián)合上緣中點(B點)連線的中點(C點)下方約8cm(D點)處,以BC與DC之間800夾角作為皮膚切口點較為合適。

1.2 皮膚切口的方向及暴露股動脈

1.2.1 橫向皮膚切口及暴露股動脈 以上述切口位置為中點,橫行切開皮膚3～5cm,用止血鉗夾持皮膚向切口上下方向牽拉,暴露淺筋膜。在淺筋膜內(nèi)查找到大隱靜脈的屬支股外側(cè)淺靜脈,沿股外側(cè)淺靜脈向內(nèi)側(cè)探查,可發(fā)現(xiàn)大隱靜脈的其他屬支和隱靜脈裂孔。沿隱靜脈裂孔用剪刀縱向剪開股鞘,暴露股靜脈。因股靜脈及其屬支管壁較薄,操作時盡量鈍性分離,勿使用尖銳器械,謹(jǐn)防股靜脈及其屬支的損傷,導(dǎo)致漏液,影響灌注效果。在確定股靜脈后,向外側(cè)探查并暴露股動脈(圖1)。

1.2.2 縱向皮膚切口及暴露股動脈 以上述切口位置為中點,縱行切開皮膚3～5cm,用血管鉗夾持皮膚向兩側(cè)牽拉,暴露淺筋膜,縱向鈍性分離找尋股動脈。此操作過程的注意事項與橫向切口中的描述內(nèi)容一致,因為此處股動脈與股靜脈位置臨近,故應(yīng)細(xì)心區(qū)分,避免混淆。

縱向皮膚切口對股動脈的定位要求較高,如果偏離股動脈的正確位置,給找尋股動脈帶來困難。縱向切口與血管神經(jīng)的方向一致,損傷血管和神經(jīng)的概率低。另外,縱行切口的上下范圍大,為血管插管位置的擺放帶來便利,特別是肥胖者,淺筋膜厚,血管位置深,這方面的優(yōu)勢突出。據(jù)此建議體質(zhì)清瘦者可選橫向皮膚切口。肥胖者宜選縱向皮膚切口。

2 結(jié)果

股動脈切口的方向有橫向切口和縱向切口2種。

2.1 股動脈橫向切口

在暴露的股動脈下方墊一把止血鉗,便于穿結(jié)扎線和血管的固定。用手術(shù)剪刀或手術(shù)刀打開股動脈管腔。切口應(yīng)適度,不宜過深。如切口過深,由于后續(xù)插管和灌注過程中的牽拉,可能導(dǎo)致股動脈斷開。切口過淺,又不利于插管的進(jìn)入。先行向心性插管,插管時應(yīng)確保玻璃插管位于血管腔內(nèi)。結(jié)扎線打第1個結(jié)后,應(yīng)向外輕拉玻璃插管,確定鎖死后,再打第2個結(jié)。為了防止玻璃插管滑脫,可將結(jié)扎線從股動脈深面穿繞,再次打結(jié)后固定于玻璃插管的橡膠管上。同法做離心性插管(圖1)。

2.2 股動脈縱向切口

在股動脈表面做長約1cm縱向切口,分別行向心和離心插管,穿線扎牢血管,再行灌注。此處應(yīng)注意管腔的暴露,因為股動脈的前后壁緊貼,切口深度較難控制。如切口過淺,容易形成股動脈夾層,如切口過深,又容易貫穿股動脈后壁(圖2)。

3 討論

3.1 皮膚切口的定位

將皮膚切口的中點位置選定在髂前上棘至恥骨聯(lián)合上緣中點連線的中點下方約8cm(此位置相當(dāng)于股動脈穿過腹股溝韌帶下方6cm處)比較合適。因為在此處深面比較容易找到股動脈,在股動脈雙向插管中,其向心插管結(jié)扎線的位置約在血管切口近端1～1.5cm處,也就是說,這個結(jié)扎線的位置在股動脈(穿過腹股溝韌帶)的遠(yuǎn)端4.5～5cm處,而股動脈的主要分支股深動脈是在其遠(yuǎn)端約4cm的后壁處發(fā)出[4],所以血管插管的結(jié)扎位置,低于股深動脈起點,保證了灌注液填充到股深動脈分

圖1 股動脈及皮膚橫向切口。A: 髂前上棘;B: 恥骨聯(lián)合上緣中點;C：A-B連線的中點。1: 股神經(jīng);2: 股外淺側(cè)靜脈;3: 股動脈;4: 股內(nèi)側(cè)淺靜脈.

圖2 股動脈及皮膚縱向切口。A：髂前上棘;B：恥骨聯(lián)合上緣中點;C: A-B連線的中點。1：股神經(jīng);2：股外側(cè)淺靜脈;3：股動脈.

布區(qū)域。若皮膚切口中點位置高于8cm,相應(yīng)的股動脈切口和血管插管的結(jié)扎位置也會提高。由于向心和離心2個方向的血管插管結(jié)扎線之間有一段距離,可能會造成向心結(jié)扎線位置高于股深動脈起點,離心結(jié)扎線的位置低于股深動脈起點,那么股深動脈起點剛好位于2個結(jié)扎線之間,則灌注液不能灌注到股深動脈。若皮膚切口中點位置過于提高,可以通過向下的離心插管灌注股深動脈,但容易損傷股動脈近端發(fā)出的腹壁淺動脈,旋髂淺動脈和陰部外動脈等。若皮膚切口中點位置過低,也不合適,因為股動脈在股三角內(nèi)的走行趨勢是由淺入深的,最終向后經(jīng)收肌管到腘窩延續(xù)為腘動脈,股動脈的位置也就更深,股動脈管徑也會變細(xì),找尋股動脈就更難。

3.2 2條連線角度的確定

為股動脈灌注而做的皮膚切口,縱向和橫向的皆可,應(yīng)酌情而定,關(guān)鍵是切口位置的中點要準(zhǔn)確。如果僅僅說是在髂前上棘(A)至恥骨聯(lián)合上緣中點(B)連線的中點(C)下方多長距離,或者是在腹股溝韌帶中點下方多長距離都是不確切的。因為這2條線都是斜行的,其中C點到皮膚切口點的距離,它們之間的連線都有一個角度問題,據(jù)筆者觀測,C點到皮膚切口點的連線與C點至B點連線的角度約80°時,為最佳的切口點。如果這個角度過小,切口的中點則偏內(nèi)側(cè)。反之,如果角度過大,切口的中點則偏外側(cè)。綜上所述如將C點下方約8cm處作為皮膚切口的中點,并參照上述80°角度,不管切口是橫向的還是縱向的都能準(zhǔn)確找到股動脈。

3.3 股動脈橫向與縱向切口的利與弊

橫向股動脈切口的好處是血管的斷面比較整齊,便于插管的進(jìn)入和后續(xù)打結(jié),但橫向切口一定要掌握深淺度,若切得過重,導(dǎo)致連接切口端的管壁太少,在后續(xù)操作中容易牽扯拉斷血管,甚至一不小心直接將血管切斷。若切口過淺,口不夠大,導(dǎo)管插入困難,特別是雙向兩根插管要從一個切口插入,顯得空間位置不夠。采用縱向切口時,因縱向血管切口與血管方向一致,損傷血管小,切口有約1cm的空間位置,插管比較容易,不易拉斷血管。據(jù)此建議,若是青壯年尸體,血管條件好,或只需單向插管,可選擇血管橫向切口,若是老年尸體,又有血管硬化等條件不好者,或雙向插管者,可選血管縱行切口。關(guān)于股動脈的切口,綜合考慮各種因素,還是以縱向切口為宜。