詹朝寧 黃敏純 陳 婷 符引玉 陳韋東 胡徐意 姚廷彥賀善禮 李澤宇 肖釗明 劉 暢 李忠華△

(南方醫(yī)科大學(xué),1 第一臨床醫(yī)學(xué)院,2 第二臨床醫(yī)學(xué)院,4 人體解剖學(xué)教研室,廣州 510515;3 湘南學(xué)院臨床學(xué)院,郴州 423000)

在口腔頜面外科中,由于沒(méi)有能夠正確掌握相關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的位置,對(duì)穿刺深度和注藥位點(diǎn)產(chǎn)生錯(cuò)誤估計(jì),從而導(dǎo)致口腔局部阻滯麻醉后麻醉不全、感覺(jué)異常、血腫、甚至是暫時(shí)失明[1-2]的情況時(shí)有發(fā)生。因此,口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)師除了熟悉全麻的基本知識(shí),還要牢記注射針在深層走行的路徑以及所經(jīng)過(guò)的解剖結(jié)構(gòu)的位置,而不是盲目地記憶操作流程。在口腔局部阻滯麻醉操作技術(shù)中,口外局麻因進(jìn)針深、內(nèi)部結(jié)構(gòu)不可視,導(dǎo)致操作難度比口內(nèi)局麻大,但口外局麻可用于張口受限,或者是口內(nèi)進(jìn)針區(qū)域有化膿性炎癥或腫瘤的患者,故是口腔醫(yī)學(xué)生必須掌握的操作技能。然而,目前缺乏既能讓學(xué)生自行動(dòng)手進(jìn)行口外阻滯麻醉操作,又能將內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)可視化的教學(xué)材料。為此,筆者探索并制作出一種可用于多種口外局部阻滯麻醉應(yīng)用的標(biāo)本,以期立體式地展示上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)及下牙槽神經(jīng)-舌神經(jīng)-頰神經(jīng)聯(lián)合局麻等口外阻滯麻醉時(shí),麻醉注射針與對(duì)應(yīng)的神經(jīng)以及周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。同時(shí)該標(biāo)本可多次使用于學(xué)生練習(xí)口外局麻操作?，F(xiàn)介紹制作方法如下。

1 材料和方法

1.1 材料的選擇

選用乳膠灌注[3]和防腐固定好的成人標(biāo)本,按常規(guī)方法取出大腦,并在第5或第6頸椎的高度將頭頸離斷。

1.2 上頜神經(jīng)口外局麻應(yīng)用標(biāo)本制作

根據(jù)臨床上頜神經(jīng)口外阻滯麻醉的操作方法,設(shè)計(jì)標(biāo)本如下[1]：首先用皮膚標(biāo)記筆在一側(cè)標(biāo)本上標(biāo)出顴弓與下頜切跡之間的中點(diǎn),即進(jìn)針點(diǎn)。保留該點(diǎn)周?chē)能浗M織,在該點(diǎn)前方做1個(gè)邊長(zhǎng)為2.5cm左右的正方形切口,去除上頜骨顴突部位表面的皮膚和肌肉。采用局部酸腐蝕的方法,即用醫(yī)用棉花蘸取濃度為10%的鹽酸,單層鋪在該區(qū)域骨質(zhì)表面,8～10h后去除,再?zèng)_洗,便可用鑷子去除該區(qū)域的骨質(zhì),根據(jù)具體情況,在保留部分上頜動(dòng)脈分支以及翼靜脈叢的前提下去除部分顳肌和冠突,解剖出翼腭窩內(nèi)的上頜神經(jīng)。

1.3 下牙槽神經(jīng)-舌神經(jīng)-頰神經(jīng)聯(lián)合局麻應(yīng)用標(biāo)本制作

在標(biāo)本另一側(cè)標(biāo)出下頜支前緣與耳垂-鼻翼平面的交點(diǎn)[4],在保留下頜支冠突的前提下,去除下頜支后部表面的組織,上至耳屏(對(duì)應(yīng)深層的顳下頜關(guān)節(jié))水平面,下至下頜孔體表定位的水平面處,同樣采用局部酸腐蝕的方法去除下頜支骨質(zhì),保留部分動(dòng)靜脈的前提下解剖出舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)以及頰神經(jīng)。

1.4 下頜神經(jīng)口外局麻應(yīng)用標(biāo)本制作

下頜神經(jīng)口外阻滯麻醉進(jìn)針點(diǎn)同上頜神經(jīng)的一樣[1],故在

圖1 口外局麻應(yīng)用標(biāo)本側(cè)面觀。A：左側(cè)位觀；B：右側(cè)位觀。1：下頜神經(jīng)口外局麻進(jìn)針點(diǎn);2：聯(lián)合局麻進(jìn)針點(diǎn);3：下牙槽神經(jīng)口外局麻進(jìn)針點(diǎn)(下頜角處);4：上頜神經(jīng)口外局麻進(jìn)針點(diǎn);5：下牙槽神經(jīng)口外局麻進(jìn)針點(diǎn)(下頜骨下緣處);6：下頜神經(jīng)；7：下牙槽神經(jīng);8：翼腭窩;9：腮腺導(dǎo)管;10：面神經(jīng) 虛線(xiàn)(針體).

圖2 標(biāo)本右側(cè)面即上頜神經(jīng)和下牙槽神經(jīng)(下頜骨下緣處)口外局麻標(biāo)本。A：上頜神經(jīng)口外局麻示意圖；B：下牙槽神經(jīng)(下頜骨下緣處)口外局麻示意圖。1：上頜神經(jīng)口外局麻進(jìn)針點(diǎn);2：下牙槽神經(jīng)(下頜骨下緣處)口外局麻進(jìn)針點(diǎn);3：翼腭窩;4：翼叢;5：下牙槽神經(jīng);6：下頜孔 虛線(xiàn)(針體).

圖3 標(biāo)本左側(cè)面即下頜神經(jīng)、聯(lián)合式、下牙槽神經(jīng)(下頜角處)口外局麻標(biāo)本。A：下頜神經(jīng)口外局麻示意圖；B：聯(lián)合式口外局麻示意圖；C：下牙槽神經(jīng)(下頜角處)口外局麻示意圖。1：下頜神經(jīng)口外局麻進(jìn)針點(diǎn);2：聯(lián)合局麻進(jìn)針點(diǎn);3：下牙槽神經(jīng)(下頜角)口外局麻進(jìn)針點(diǎn);4：下頜神經(jīng)前干;5：下頜神經(jīng)后干;6：上頜動(dòng)脈;7：舌神經(jīng);8：下牙槽神經(jīng);9：下頜舌骨肌神經(jīng);10：蝶下頜韌帶 虛線(xiàn)(針體).

該穿刺進(jìn)針點(diǎn)后方1cm外,去除軟組織以及腐蝕軟化并去除部分髁突。在保留該位置相關(guān)動(dòng)靜脈,特別是腦膜中動(dòng)脈的同時(shí),解剖出卵圓孔旁的下頜神經(jīng)前后干。特別注意觀察腦膜中動(dòng)脈與下頜神經(jīng)主干的位置關(guān)系。下頜神經(jīng)口外局麻應(yīng)用標(biāo)本可以結(jié)合下牙槽神經(jīng)-舌神經(jīng)-頰神經(jīng)聯(lián)合局麻應(yīng)用標(biāo)本一同制作,以節(jié)省材料。

1.5 下牙槽神經(jīng)口外局麻應(yīng)用標(biāo)本制作

在標(biāo)本2側(cè)分別標(biāo)出2個(gè)進(jìn)針點(diǎn)：1個(gè)是下頜角[5]和另1個(gè)下頜角與下頜骨下緣內(nèi)側(cè)同咬肌前緣交點(diǎn)的中點(diǎn)處[6],同時(shí)體表定位下頜孔的位置。保留進(jìn)針位點(diǎn)的軟組織,去除其他下頜孔和進(jìn)針點(diǎn)連線(xiàn)前后2cm左右的皮膚和肌肉,并且去除下頜孔體表位點(diǎn)周?chē)能浗M織。然后同樣采用局部腐蝕的方法去除下頜支外側(cè)的骨密質(zhì)和骨松質(zhì),在保留穿入下頜孔的下牙槽神經(jīng)和注藥位點(diǎn),即下頜孔的情況下,去除下頜支內(nèi)側(cè)的骨密質(zhì),以暴露下頜骨內(nèi)側(cè)的翼內(nèi)肌。此外,盡可能暴露和修潔蝶下頜韌帶等其他重要結(jié)構(gòu)。

1.6 麻醉針的放置

取7.5cm長(zhǎng)的25號(hào)針頭,在上頜神經(jīng)口外阻滯麻醉的進(jìn)針點(diǎn)處先向上與水平面成10° 夾角,再向前與冠狀面成15° 夾角的方向上進(jìn)針,深度約4cm,此時(shí)針尖到達(dá)翼腭窩。同時(shí)取21號(hào)長(zhǎng)注射針頭在另1側(cè)同1個(gè)點(diǎn),分別向上與水平面成15° 夾角,向后與冠狀面成15° 夾角的方向上,以同樣的深度插入,使針尖抵達(dá)卵圓孔近。但當(dāng)用以示教上、下頜神經(jīng)進(jìn)針?lè)〞r(shí),應(yīng)嚴(yán)格按照用橡皮片輔助標(biāo)記的方法進(jìn)針[1]。另取6cm長(zhǎng)的25號(hào)針頭,在聯(lián)合阻滯的進(jìn)針點(diǎn)向上與水平面成15° 夾角,向前與冠狀面成50° 夾角刺入,進(jìn)針深度約2.7cm[4]。此外,再取兩根6cm長(zhǎng)的25號(hào)針頭,1根以下頜角點(diǎn)作為穿刺點(diǎn),與下頜支后緣成角35°左右,緊貼下頜支內(nèi)側(cè)面插入并留置針頭,使針尖抵達(dá)下頜孔周?chē)?另一根在下頜下緣內(nèi)側(cè),下頜角至咬肌前緣的中點(diǎn)處,朝向已暴露的下頜孔的位置插入至下頜孔附近并留置針頭[5-6]。這兩種下牙槽神經(jīng)阻滯術(shù)的展示,需要盡可能使針頭緊貼下頜骨內(nèi)側(cè)面以及翼內(nèi)肌,以求更好地暴露針頭的位置。

2 結(jié)果

采用上述方法制作的標(biāo)本,不僅具有觀賞性(圖1),同時(shí)也完整地顯露出上頜神經(jīng)麻醉的注藥位點(diǎn)以及神經(jīng)與翼靜脈叢的位置關(guān)系(圖2);而且聯(lián)合阻滯的3條神經(jīng)和下頜動(dòng)脈各個(gè)分支之間的位置關(guān)系一目了然;至于下頜神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)中下頜神經(jīng)前后干和針體的位置也都展示了出來(lái)(圖3);并且對(duì)于2種下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)中下牙槽神經(jīng)、動(dòng)脈甚至是蝶下頜韌帶都得到很好的顯示(圖2、3)。

3 討論

3.1 標(biāo)本的選擇

因?yàn)榻?jīng)口外進(jìn)針的下牙槽神經(jīng)阻滯術(shù)是從下頜骨下緣內(nèi)側(cè)以及下頜角進(jìn)針,所以離斷部位不能過(guò)高,應(yīng)選擇在第5或第6頸椎的高度。同時(shí)所選用的標(biāo)本面部不宜豐滿(mǎn),也不宜干瘦。豐滿(mǎn)者由于皮下組織過(guò)厚,不利于內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)的顯露;而干瘦者不能穩(wěn)定地刺入注射針,也不利于學(xué)生的學(xué)習(xí)與操作。

3.2 制作體會(huì)

標(biāo)本制作過(guò)程中,由于解剖的結(jié)構(gòu)位于深層,且口腔頜面部的結(jié)構(gòu)走行復(fù)雜,所以在操作時(shí)應(yīng)用局部強(qiáng)光照亮內(nèi)部結(jié)構(gòu),同時(shí)解剖過(guò)程小心謹(jǐn)慎。且在去除骨質(zhì)時(shí)應(yīng)采用局部酸腐蝕的方法,而非將整個(gè)標(biāo)本置于鹽酸中進(jìn)行腐蝕。這樣才能保證除骨質(zhì)外的其他結(jié)構(gòu)不被破壞,延長(zhǎng)教學(xué)標(biāo)本的使用壽命。

3.3 標(biāo)本的適用性

該標(biāo)本可被重復(fù)使用于學(xué)生練習(xí)口外阻滯麻醉的操作。此外,按照臨床操作的方式將注射針刺入標(biāo)本后,用標(biāo)簽標(biāo)出進(jìn)針點(diǎn)、麻醉神經(jīng)的名稱(chēng)及其周?chē)T如翼靜脈叢、腦膜中動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu),裝瓶后可用于教學(xué)展示。

3.4 標(biāo)本的優(yōu)點(diǎn)

該標(biāo)本完整地保留了口外常用的阻滯麻醉技術(shù)的進(jìn)針點(diǎn),在標(biāo)本上行相關(guān)的口外局部阻滯麻醉,與在臨床活體上操作無(wú)明顯差別,同時(shí)又克服了臨床上在患者實(shí)施口腔頜面部神經(jīng)麻醉時(shí),不能觀察到內(nèi)部結(jié)構(gòu)的弊端。通過(guò)臨床實(shí)踐操作與大體解剖技術(shù)相結(jié)合,增加了學(xué)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì),同時(shí)也可觀察到注射針在臉部穿刺過(guò)程中具體的位置與周?chē)Y(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,方便學(xué)生理解記憶操作要點(diǎn)。