陳 飛 胡雙江 楊勝波△

(遵義醫(yī)學(xué)院,1 人體解剖學(xué)教研室,2 第一附屬醫(yī)院放射科,遵義 563099)

縫匠肌既能屈髖也能屈膝,還能與股二頭肌、腰大肌、髂肌等一起,維持下肢平衡,當(dāng)單側(cè)下肢站立時(shí),縫匠肌在另一側(cè)肢體的屈曲維持中起著重要作用[1]。然而,成人縫匠肌經(jīng)常在腦卒中、腦外傷、側(cè)索硬化癥、脊髓損傷等疾病下發(fā)生痙攣,痙攣后上述運(yùn)動(dòng)功能受限,伴發(fā)股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)錐扎樣疼痛和膝關(guān)節(jié)疼痛[2]。為治療其痙攣,可采用股神經(jīng)阻滯術(shù)[3],肌腱延長(zhǎng)術(shù)[4],針灸[5],神經(jīng)干或神經(jīng)入肌點(diǎn)(nerve entry point,NEP)處注射苯酚或乙醇的肌外化學(xué)神經(jīng)溶解術(shù)[6-9],以及肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)(intramuscular nerve dense region,INDR)或運(yùn)動(dòng)終板處注射肉毒毒素A的化學(xué)神經(jīng)阻斷術(shù)[10]等,后2種治療技術(shù)變得越來(lái)越流行,但臨床尚不能準(zhǔn)確定位其靶點(diǎn)。盡管已有該肌NEP初步的大體解剖學(xué)描述和肌內(nèi)神經(jīng)分布研究[11,12],但尚未為肌痙攣提供靶點(diǎn)定位信息。為此,本研究擬通過(guò)硫酸鋇標(biāo)記NEP和肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)中心(center of intramuscular nerve dense region,CINDR)后,行螺旋CT掃描與三維重建,準(zhǔn)確定位其體表位置與穿刺深度,以期為治療該肌痙攣的靶點(diǎn)定位提供形態(tài)學(xué)指導(dǎo)依據(jù),從而提高靶點(diǎn)阻滯的效率和療效。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本

無(wú)神經(jīng)肌肉疾病史的30～75歲經(jīng)甲醛固定的中國(guó)成人尸體12具(男,8;女,4)。標(biāo)本的收集和相關(guān)實(shí)驗(yàn)經(jīng)我校倫理委員會(huì)審查與同意。

1.2 大體解剖觀察與參考線設(shè)計(jì)

經(jīng)髂前上棘沿腹股溝韌帶和脛骨粗隆水平各作1橫切口,經(jīng)髂前上棘和股骨大轉(zhuǎn)子作1縱切口至腓骨頭,皮膚與皮下作為1層切開,向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)至股后區(qū)。細(xì)心分離與暴露股神經(jīng)縫匠肌支,觀察其走行、數(shù)目、入肌位置和有無(wú)血管伴行,以及肌束走行。選擇股骨大轉(zhuǎn)子(A點(diǎn))、恥骨結(jié)節(jié)(B點(diǎn))、股骨外上髁(C點(diǎn)),髂前上棘(D點(diǎn))、股骨內(nèi)上髁(E點(diǎn))為體表標(biāo)志。

為了方便描述NEP與體表標(biāo)志間的上下關(guān)系及內(nèi)外側(cè)關(guān)系,設(shè)計(jì)緊貼皮膚連接A點(diǎn)和B點(diǎn)間的曲線為橫向參考線(horizontal reference line,H),A點(diǎn)和C點(diǎn)間的曲線為縱向參考線1(longitudinal reference line 1,L1)。為了描述CINDR與體表標(biāo)志間的上下關(guān)系及內(nèi)外側(cè)關(guān)系,設(shè)計(jì)連接D、E兩點(diǎn)間的體表曲線為縱向參考線2(L2)(圖1～圖2)。

1.3 NEP的螺旋CT定位

尸體仰臥,用801膠水調(diào)勻的醫(yī)用硫酸鋇涂抹神經(jīng)肌支末端0.5cm,吹風(fēng)機(jī)烘干,逐層復(fù)位縫合。在參考線上縫1根硫酸鋇浸泡過(guò)的絲線,16排螺旋CT(西門子公司,德國(guó))下掃描,片厚1mm,三維重建,在橫斷面上從肢體遠(yuǎn)端向近端尋找最先出現(xiàn)的經(jīng)硫酸鋇標(biāo)記的白點(diǎn),即NEP;在相同床位指示燈下,借助CT掃描和經(jīng)皮膚垂直于冠狀面的針頭穿刺,定位NEP在體表上的投影點(diǎn)(P);再次CT掃描,三維重建。Syngo系統(tǒng)(西門子公司,德國(guó))下采用曲線測(cè)量工具,于二維斷面上緊貼皮膚測(cè)量L1、H線的長(zhǎng)度。經(jīng)P點(diǎn)的水平線與L1的交點(diǎn)記為PL點(diǎn),A點(diǎn)到PL點(diǎn)的曲線長(zhǎng)度記為L(zhǎng)1′,經(jīng)P點(diǎn)的垂線與H線的交點(diǎn)記為PH點(diǎn),A點(diǎn)到PH點(diǎn)的水平曲線記為H′(圖1B-1D)。計(jì)算H′/H、L1′/L1。NEP投影到大腿后體表上的點(diǎn)記為P′點(diǎn),測(cè)量與計(jì)算P-NEP/PP′(圖1E)。

1.4 Sihler染色顯示INDR

NEP定位后,先完整取下12具尸體的6側(cè)左和另6側(cè)右縫匠肌,在筆者以前使用過(guò)的Sihler肌內(nèi)神經(jīng)染色基礎(chǔ)上[10],酌情調(diào)整藥物劑量與時(shí)間,進(jìn)入下列流程：除色素、脫鈣、染色、脫色、中和與透明。X線閱片燈下觀察肌內(nèi)神經(jīng)的分布模式,照相。測(cè)量INDR和CINDR在肌長(zhǎng)和肌寬上的百分位置。繪制模式圖,并將模式圖按其相應(yīng)的比例還原至骨架的相應(yīng)位置(圖2)。

1.5 CINDR的CT定位

取下剩下的12具尸體對(duì)側(cè)的縫匠肌,測(cè)量肌長(zhǎng)、肌寬與肌厚。根據(jù)Sihler染色所得的INDR和CINDR在肌肉上的百分位置,在肌塊上找到相應(yīng)位置,用注射器將膠水混勻的硫酸鋇注入肌腹中央的CINDR,逐層復(fù)位縫合。按照NEP的螺旋CT定位步驟和命名方法,定位CINDR(圖2)。定位后,取下這12側(cè)肌,Sihler染色,驗(yàn)證肌內(nèi)神經(jīng)分布模式及CINDR的位置是否與對(duì)側(cè)一致。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 大體解剖觀察

股神經(jīng)常在腹股溝韌帶中點(diǎn)外側(cè)的深面發(fā)出1～5條分支支配到縫匠肌,2支型最多見,占82.5%(33/40)。本研究將這兩支分別命名為外上支和內(nèi)下支,前者較細(xì)小,后者較粗大,它們均在肌上部?jī)?nèi)側(cè)的深面入肌,入肌點(diǎn)被分別命名NEP1和NEP2,入肌處均有血管伴行(圖1A)。

2.2 NEP的螺旋CT定位

經(jīng)硫酸鋇標(biāo)記的NEP和參考線顯影為白色,NEP在體表的投影點(diǎn)(P1和P2),即注射針頭清晰可見,P1和P2分別位于H參考線的上方和下方。本研究以NEP2定位為例,描述NEP的體表位置和穿刺深度(圖1B～E)。測(cè)得12具尸體24側(cè)縫匠肌的NEP在體表的百分位置及穿刺深度見表1。左、右側(cè)間的數(shù)據(jù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 縫匠肌NEP的PH和PL分別在H和L1線上的百分位置及NEP的深度Tab 1 The percentage position of PH and PL of NEP of sartorius muscle on the H and L1 lines respectively and the depth of NEP %)

圖1 右側(cè)縫匠肌神經(jīng)入肌點(diǎn)(NEP)的大體解剖和內(nèi)下支NEP的CT定位影像。A：大體解剖。1=股神經(jīng);2=縫匠肌;2個(gè)圓點(diǎn)分別為縫匠肌的2個(gè)NEP。B：螺旋CT三維重建影像顯示NEP和設(shè)計(jì)的體表參考線。C：冠狀切面上測(cè)量L和L′線的長(zhǎng)度(以NEP2為例)。D：橫切面上測(cè)量H和H′線的長(zhǎng)度(以NEP2為例)。E：經(jīng)過(guò)P2點(diǎn)在橫切面上測(cè)量NEP2的深度.

Fig 1 Gross anatomy of nerve entry points (NEP) and CT localization image of NEP of the inferomedial nerve branch of right sartorius muscle.A：Gross anatomy.1=femoral nerve;2=sartorius muscle;the 2 dots were the two NEP of sartorius muscle respectively.B：Three-dimensional reconstruction image by piral CT showing the location of NEP and designed reference line on the body surface.C：Measuring the length of L and L′ lines on the coronal section (NEP2 as an example).D：Measuring the length of H and H′ line on the transverse section (NEP2 as an example).E：Measuring depth of NEP2 on the transverse section through P2 point.

2.3 肌內(nèi)神經(jīng)分布模式及肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)中心(CINDR)的定位

縫匠肌的外上神經(jīng)支入肌后常分為3條初級(jí)神經(jīng)支。第1支最細(xì),向外上折返,行至肌的起端;第2支最粗,分支最多,走行最遠(yuǎn),先向外,然后折轉(zhuǎn)向下,支配肌中下部外側(cè)的肌纖維;第3支向下發(fā)出樹枝樣分支,達(dá)內(nèi)下神經(jīng)支的入肌水平。3條初級(jí)支之間存在豐富的吻合?？p匠肌的下神經(jīng)支入肌后常分為2條初級(jí)神經(jīng)支,其中1支在肌腹中央下行,另一支在肌實(shí)質(zhì)內(nèi)側(cè)下行,2支沿途發(fā)出的分支間有若干吻合,而且,位居肌中央的初級(jí)支與外上神經(jīng)支的第2初級(jí)支之間也存在多處吻合。在肌全長(zhǎng)上,有5個(gè)區(qū)域神經(jīng)分支較密集,分別命名為INDR1、INDR2、INDR3、INDR4、INDR5,它們分別位于髂前上棘和股骨內(nèi)上髁連線(L2)的11.72%～21.09%,22.65%～30.07%,32.03%～47.66%,53.12%～59.37%和68.75%～75.78%處(圖2)。INDR的中心點(diǎn)(CINDR1～CINDR5)的體表投影位置(P1～P5)恰好位于L2上,故無(wú)需設(shè)置H線,即可準(zhǔn)確定位。這些P點(diǎn)的位置及CINDR深度見表2,圖2。兩側(cè)數(shù)據(jù)間的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 右側(cè)縫匠肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式及肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)中心(CINDR)的CT定位影像。A：Sihler肌內(nèi)神經(jīng)染色。標(biāo)尺為cm。B：圖A的模式圖示肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)(INDR)在肌內(nèi)的位置。框代表INDR,5個(gè)藍(lán)色圓點(diǎn)分別代表CINDR1～CINDR5。C：螺旋CT三維重建影像示CINDR在體表的位置和設(shè)計(jì)的參考線。D點(diǎn)=髂前上棘,E點(diǎn)=股骨內(nèi)上髁,P1～P5代表分別5個(gè)CINDR在體表的位置。D：通過(guò)L2線在矢狀切面上測(cè)量L和L′線長(zhǎng)度(CINDR5作為例子)。E：通過(guò)P5在橫切面上測(cè)量CINDR5的深度.

Fig 2 The distribution pattern of intramuscular nerve and CT localization image of the center of intramuscular nerve dense region (CINDR) of right sartorius muscle.A：Sihler’s intramuscular nerve staining.Bar is cm.B：Schematic drawing of (A) showed the location of INDR in the muscle.The box represented INDR,and the 5 dots represent CINDR1 to CINDR5,respectively.C：Three-dimensional reconstruction image by piral CT showed the body surface location of CINDR and designed reference line on the body surface.Point D=anterior superior iliac spine,point E=medial epicondyle of femur,P1～P5represented the 5 projection positions of CINDR on the body surface,respectively.D：The length of L and L′ line were measured on the sagittal section through L2line (CINDR5 as an example);E：The depth of CINDR5 was measured on the cross section through P5.

表2 縫匠肌CINDR的P點(diǎn)在L2線上的百分位置與深度Tab 2 The percentage position and the depth of P points of CINDRs of sartorius muscle on the L2 line %)

3 討論

3．1 縫匠肌NEP和CINDR定位的必要性

縫匠肌痙攣是許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦卒中等的常見并發(fā)癥,該肌痙攣后,髖、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限,伴隨疼痛,日常生活受限[1]。臨床醫(yī)生在使用神經(jīng)干或NEP處注射苯酚或乙醇的化學(xué)神經(jīng)溶解術(shù),或肌內(nèi)運(yùn)動(dòng)終板處注射肉毒毒素A的化學(xué)神經(jīng)阻斷術(shù)治療其痙攣時(shí),常面臨著不能準(zhǔn)確定位阻滯靶點(diǎn)的困境,不能避免試探性穿刺帶給患者痛苦、低療效和副作用。然而,苯酚或乙醇注射至神經(jīng)干會(huì)導(dǎo)致非痙攣肌受累,神經(jīng)支配區(qū)感覺均麻痹;NEP距離神經(jīng)肌接頭更近,利于運(yùn)動(dòng)終板再生及肌的功能恢復(fù)[6,7]?？p匠肌運(yùn)動(dòng)終板是散在分布于整肌的[13],其位置尚未被定位;INDR與運(yùn)動(dòng)終板帶位置一致,可作為運(yùn)動(dòng)終板帶的替代靶區(qū)[10,14]。因此,本研究選擇定位NEP和CINDR,將會(huì)對(duì)治療該肌痙攣具有重要指導(dǎo)意義。

3．2 縫匠肌NEP定位的相關(guān)研究及意義

曾有人對(duì)縫匠肌NEP作過(guò)報(bào)道：有研究描述了縫匠肌NEP位于髂前上棘下方(9.75±1.30) cm處[11],僅1個(gè)NEP,這與本研究結(jié)果提示的常有2個(gè)NEP不一致;另有研究描述了NEP位于肌上部1/4～1/3處[12]。這些有益的解剖學(xué)位置描述,目前還難于實(shí)現(xiàn)臨床靶點(diǎn)阻滯的定位需求。本研究通過(guò)硫酸鋇標(biāo)記NEP后,螺旋CT掃描與三維重建,將NEP投影于體表,建立NEP與骨性標(biāo)志之間的內(nèi)外側(cè)關(guān)系和上下關(guān)系,并獲取深度;緊貼皮膚作曲線測(cè)量,更切合實(shí)際需要;數(shù)據(jù)表示為百分比,可排除個(gè)體差異的影響。關(guān)于縫匠肌神經(jīng)支的研究,本研究結(jié)果與熊樹明等[15]提示的1～5支一致,2支型占多數(shù),筆者建議首先阻滯NEP2,因該神經(jīng)支粗大,支配范圍廣。值得注意的是,注射藥物時(shí),記得回抽注射器活塞,視其有無(wú)回血,因入肌處有血管伴行。

3．3 縫匠肌INDR的相關(guān)研究及意義

運(yùn)動(dòng)終板常位于肌纖維中央,就縫匠肌運(yùn)動(dòng)終板分布而言,由于該肌的肌束內(nèi)有起點(diǎn)和止點(diǎn),肌纖維串聯(lián)排列,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)終板在肌內(nèi)是散在分布的,沒(méi)有形成運(yùn)動(dòng)終板帶[16],因此給肉毒毒素A注射的靶點(diǎn)選擇帶來(lái)了困難。本研究基于INDR與運(yùn)動(dòng)終板帶位置一致的考慮,試圖尋找肌內(nèi)神經(jīng)分布規(guī)律,所得結(jié)果與已有研究[11-12]的分布規(guī)律基本一致。但本研究在此基礎(chǔ)上尋找了INDR,發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)存在5個(gè)神經(jīng)分布密集的區(qū)域,與Harris等[13]描述的縫匠肌內(nèi)包含5～7個(gè)神經(jīng)血管亞部的結(jié)論相吻合。由于INDR畢竟是一區(qū)域,本研究便推薦這5個(gè)INDR的中心,即CINDR為首選的阻滯靶點(diǎn)部位,無(wú)需盲目地多點(diǎn)注射肉毒毒素A,以免導(dǎo)致產(chǎn)生抗體,肌纖維化或萎縮等并發(fā)癥。

總之,本實(shí)驗(yàn)通過(guò)螺旋CT掃描與三維重建NEP和CINDR,將其定位于體表,并獲得了穿刺深度,數(shù)據(jù)以自身百分比表示,可操作性強(qiáng),消除了個(gè)體差異的影響,為縫匠肌痙攣肌外和肌內(nèi)神經(jīng)阻滯術(shù)的靶點(diǎn)準(zhǔn)確定位提供了形態(tài)學(xué)依據(jù),以期提高靶點(diǎn)阻滯的效率和療效,但其臨床療效有待臨床應(yīng)用證實(shí)。因縫匠肌在不同年齡是異速生長(zhǎng)的[17],故本研究結(jié)果來(lái)自成人尸體的測(cè)量數(shù)據(jù),僅限應(yīng)用于成人患者。