李虹霖 刀 琳王順才 卯升月 陳代珍 葉 勇

（云南省中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，云南 昆明 650000）

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP） 是指機械通氣（MV） 48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型。近年來大量研究證明，重癥監(jiān)護患者在進行機械通氣時，其口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生有直接的關系[1]。因此，口腔護理是VAP預防策略的重要環(huán)節(jié)[2]。本研究對2015年1月—2017年1月入住重癥學科的60例經口氣管插管機械通氣患者進行口腔護理對比研究，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月我院入住重癥醫(yī)學科經口氣管插管機械通氣患者60例，其中男31例，女29例；年齡13～85歲，平均 (68.5±16.2)歲。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男15例，女15例，年齡（69.9±14.7） 歲；對照組男16例，女14例，年齡（67.2±17.7） 歲，2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 (1)胸部X線攝片可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影。 (2)若同時滿足下述至少2項可考慮診斷為VAP：體溫超過38℃或低于36℃；外周血白細胞計數大于10×109/L或小于4×109/L；氣管支氣管內出現膿性分泌物[3]。根據VAP發(fā)病時間，可將VAP分為早發(fā)型VAP和遲發(fā)型VAP[4]。早發(fā)型為氣管插管機械通氣治療48～96 h內發(fā)生的肺炎，遲發(fā)型為機械通氣治療96 h及以上發(fā)生的肺炎。

1.3 納入標準 機械通氣時間為3～7 d；機械通氣時間超過4 h；既往無口腔疾患、口腔出血、口腔手術者。

1.4 排除標準 機械通氣時間超過72 h；插管時已有肺部感染；患有口腔疾患、口腔出血、口腔手術者；死亡或自動出院者。

1.5 護理方法

1.5.1 口腔護理方法 操作前神志清楚者需解釋取得患者配合，將患者床頭抬高30～45°，頭偏向一側，檢查氣管插管氣囊充盈度，記錄插管末端至門齒的距離，取分泌物做痰細菌培養(yǎng)，并吸凈口腔內分泌物。操作者動作輕柔，以免損傷患者口腔黏膜。2組患者口腔護理均為4次/d，呼吸機管路每周更換1次，根據需要及時吸痰?？谇蛔o理選用醫(yī)用棉球擦洗的方法按護理常規(guī)進行，操作均由經過統(tǒng)一培訓的ICU護士嚴格按流程進行，擦洗口腔各部位，直至清潔為止，最后更換牙墊并固定氣管插管。

1.5.2 口腔護理液的選擇 觀察組用銀芪苦參湯，藥物組成：金銀花6 g，黃芪12 g，苦參4 g。使用方法：將上述三味藥物免煎劑按劑量配伍，開水100 mL沖泡，待藥物完全溶解后，以藥液浸潤棉球使用。對照組用生理鹽水棉球。

1.6 觀察指標 護理前后口腔細菌培養(yǎng)結果，口腔感染，口腔異味，VAP發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料采用 t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者護理后細菌培養(yǎng)結果比較 觀察組30例，陽性9例，陰性21例，陽性率30%；對照組30例，陽性17例，陰性13例，陽性率56.7%；觀察組陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 2組患者護理后細菌培養(yǎng)結果比較 [例(%)]

2.2 2組患者其他指標比較 在口腔感染、口臭及VAP發(fā)生率上，觀察組均低于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 2組患者口腔感染、口臭及VAP發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

由于經口氣管插管患者口腔持續(xù)處于開放狀態(tài)，失去對口腔的自潔能力，唾液分泌減少。諸多臨床研究表明，口咽部原有菌群或胃腸道菌群由于嘔吐、反流等移位至口咽部是造成VAP的重要原因[5]。因此，保持患者口腔清潔，對于預防VAP的發(fā)生具有十分重要的意義。本研究中銀芪苦參湯主要由金銀花、黃芪、苦參三味中藥組成，金銀花：性寒，味甘，歸肺、心、胃經，具有疏散風熱、清熱解毒、抗炎之功效，主治溫病發(fā)熱、熱毒血痢、癰疽疔瘡等?，F代研究表明，金銀花含有綠原酸、木犀草素苷等藥理活性成分，對溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等多種致病菌及上呼吸道感染致病病毒有較強的抑制力，能抑制與殺滅咽喉部的病原菌。黃芪：性味甘，微溫，歸肺、脾、肝、腎經，具有補益肺氣、健脾祛濕、利尿消腫之功效，能增強機體免疫功能，具有較廣泛的抗菌作用?？鄥ⅲ盒院?，味苦，歸心、肝、胃、大腸、膀胱經，有清熱解毒、燥濕殺蟲之功。

經口氣管插管患者的口腔問題多為肺失宣降，心火上炎，脾胃濕熱，肺、心、脾、胃等臟腑運化失常，熏蒸于口舌所致[6]。本研究中銀芪苦參湯具有清熱解毒，燥濕祛痰，補益肺氣的作用，同時抑制細菌繁殖，用于經口氣管插管患者的口腔護理臨床觀察中，觀察組患者口腔護理后口臭、口腔潰瘍及VAP的發(fā)生率均明顯低于對照組。因此，銀芪苦參湯用于經口氣管插管患者口腔護理能夠提高口腔護理的質量，對預防VAP的發(fā)生療效良好，值得臨床推廣。