李 靜 李 悅王學嶺 邢淑麗 楊天群

（天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷教研室，天津 301617）

《難經(jīng)·六十一難》中說：“望而知之謂之神”，清代名醫(yī)林之翰在《四診抉微》中說：“四診為岐黃之首務，而望尤為切緊”，可見望診在臨床中的重要性[1]。在課堂教學中，望診具有形態(tài)性強、直觀性高的特點，但因圖片資源的匱乏，教學大多停留在文字階段，難以生動地展示各種病證，故學生興趣不高，學完易忘?；谏鲜鰡栴}，調(diào)動各方資源廣泛搜集圖片，建立望診的圖片素材庫，可以有效彌補教學資源匱乏的缺陷，從而提高學生的聽課效率。

1 搜集資料

1.1 資料來源 一部分源于網(wǎng)絡和圖書，需要對圖片中的商業(yè)標志進行處理；一部分源于臨床各科，課題成員深入心血管、呼吸、婦科、兒科、肛腸科、皮膚科等臨床科室采集典型圖片，并對圖片加以隱私處理；還有一部分源于學生，譬如五色診，參考寇氏[2]“案例教學法”，在學生中尋找典型面色進行真實的案例教學，調(diào)動了學生學習積極性，取得了良好效果。

1.2 資料搜集

1.2.1 搜集名錄 全身望診：神—得神、少神、失神、神亂；色—面青、面赤、面黃、面白、面黑。局部望診：頭面—方顱、囟填、囟陷、疳積、斑禿、脂溢性脫發(fā)、痄腮、面癱；五官—針眼、上瞼下垂、酒糟鼻、口瘡、鵝口瘡、白喉、乳蛾；頸項—癭瘤、瘰疬；胸腹—扁平胸、桶狀胸、雞胸、漏斗胸、串珠肋、腫脹；四肢—鶴膝風、足內(nèi)外翻、梭狀指、杵狀指、痿證、痹證；二陰—疝氣、陰挺、脫肛；皮膚—抱頭火丹、纏腰火丹、流火、白癜風、斑、麻疹、風疹、癮疹、濕疹、水痘、熱氣瘡、癰、疽、疔、癤[3]。

1.2.2 搜集方法 課題組每個成員人手一份“搜集名錄”，因所進臨床科室的不同有所側(cè)重地進行搜集。如ICU重點搜集失神，兒科重點搜集方顱、囟填、囟陷、鵝口瘡，眼科重點搜集針眼、上瞼下垂，皮科重點搜集濕疹、纏腰火丹等。另外，廣泛調(diào)動學生，從網(wǎng)絡、圖書等各方資源搜集典型圖片，并要求注明圖片來源。之后分門別類建立文件夾，進入資料篩選階段。

2 篩選資料

在圖片篩選中，不僅選擇能說明疾病典型特征的，還會選擇雖不太典型但臨床常見的類型，這樣既能準確把握疾病特征，又能提高臨床診斷能力。如杵狀指，圖1為典型表現(xiàn)，圖2為不典型但臨床常見表現(xiàn)。同學們在看到圖1時，立刻形成杵狀指即手指末端膨大的概念，進而對比聯(lián)想到梭狀指即手指末端縮小的概念。圖2則是首先明確了杵狀指概念后，較之于手指中段，手指末端略有膨大，乃臨床病人中常見但不典型表現(xiàn)。

另外，有些圖片雖源于真實的臨床病例，但由于拍攝技術(shù)或光照等因素導致圖片顯示不清，無法直觀形象地說明概念，這時常以簡筆畫或影像學檢查的形式在圖片旁邊附一張說明圖，如串珠肋（圖3～5）。圖3是臨床上串珠肋病人展示的直觀印象，肋骨區(qū)有部分圓形隆起。圖4利用簡筆畫形式明確了圓形隆起的具體位置在肋骨和肋骨軟骨交界處。圖5則以影像學的形式進一步展示了隆起的位置和形態(tài)。三幅圖清晰明確的展示了“串珠肋”的臨床表現(xiàn)、概念特征及影像學檢查。

圖1 杵狀指典型表現(xiàn)

圖2 杵狀指常見表現(xiàn)

圖3 串珠肋病人

圖4 串珠肋簡筆

圖5 串珠肋影像

3 進行標注

每一名錄的圖片建立一個文本框進行標注，包括：圖片來源、臨床表現(xiàn)、中醫(yī)的病名病因、西醫(yī)的病名病因。如酒糟鼻（圖6）的標注：

圖6 酒糟鼻表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)-玫瑰紅色、形似草莓、血管擴張丘疹膿皰、面部多油

中醫(yī)病名-酒糟鼻 病因-肺胃熱盛

西醫(yī)病名-玫瑰痤瘡 病因-螨蟲感染

標注主要有兩個作用：（1） 輔助圖片進一步闡釋概念；（2） 圖片與標注的分離，方便下一步題庫的設置。

另外，在圖片的編排順序上，將癥狀相似容易混淆的疾病放在一組。如癭瘤與瘰疬，鵝口瘡與白喉。并在標注時將二者不同之處用紅字標出。如癭瘤部位是頸正中結(jié)喉處，而瘰疬則是頸側(cè)淋巴結(jié)；鵝口瘡的白膜可擦掉，而白喉的白膜擦不掉。

4 建立題庫

經(jīng)過前期的搜集資料、篩選資料、進行標注之后，中醫(yī)望診的圖片素材庫基本建成。要使素材庫真正發(fā)揮作用，還需將其轉(zhuǎn)化成適應課堂教學及考試的試題庫。具體做法是：將電子圖片制成塑料封口的紙質(zhì)卡片，并加以編碼排序，標注部分一一對應制成標準答案。利用卡片和標答大體可以制成兩類題目。

（1）圖片判讀題：此類題型可考察學生“望面色”的能力。例如描述圖7的面部特征并闡述其臨床意義。

圖7 面部特征

參考答案：面部特征：面色發(fā)黑，晦暗，口唇紫暗；臨床意義：腎虛、水飲、寒證、血瘀、疼痛。

（2）病案分析題：之前的病案題涉及面色、舌色、神情、體態(tài)等望診內(nèi)容往往以純文字形式直接說明，不貼近臨床真實情況。有了圖片庫，舌面色可以用直觀的圖片展示，彌補了之前只考核辨證能力不考核望診能力的缺陷。例如楊某，女，43歲。近半年因工作勞累，白帶增多，曾服清熱除濕方，效果不明顯?，F(xiàn)神疲乏力，少氣懶言，納少便溏，畏寒肢冷，帶下色白、質(zhì)稀、無臭味，舌淡苔白，脈緩弱。面部特征見圖8。請描述面部特征，提出主訴，確定證名，進行證候分析。

圖8 面部特征

參考答案：面部特征：面色淡白無華，眼胞暗黑；主訴：白帶增多半年；證名：脾陽虛證；證候分析：脾氣虛衰，陽氣不足，故水濕不運，水濕下注，損傷帶脈，帶脈失約，故見帶下色白，量多清稀，無臭，眼胞發(fā)黑亦為寒濕帶下之象；脾陽虛衰，溫煦失職，故畏寒肢冷，面色淡白無華；脾失健運，機能衰減，故見納少便溏，神疲乏力，少氣懶言。舌淡苔白，脈緩弱，均為脾氣虧虛之象。

圖片與標注配套制成的試題庫可以運用于課堂教學、階段測驗、期末考試、畢業(yè)考試、研究生復試等多種場合。另外，近年的中醫(yī)大學生臨床能力競賽診斷只設舌脈站，利用題庫可以增設望診站。

5 結(jié)語

望診圖片素材庫的建立，大大豐富了課堂的教學資源，使教學更加生動形象；題庫應用于各種考試及競賽，真正考核了學生的望診水平，彌補了之前偏重舌脈診及辨證能力測試的缺陷。但是有些望診內(nèi)容單純利用圖片并不能說清概念，如神亂、中風等，需要利用動態(tài)視頻進一步展示。因此下一步工作是建立中醫(yī)望診的視頻庫，圖片庫與視頻庫兩者結(jié)合才能更好地鍛煉和考核學生的診斷能力，促使其理論知識進一步向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化。