申 平，嚴(yán) 婷

（貴州省人民醫(yī)院婦科，貴州 貴陽(yáng) 550000）

腹腔引流是婦科常用的預(yù)防與治療盆腔感染，觀察引流液形狀、減少淋巴囊腫手段之一。近年來(lái)，基于一些高質(zhì)量研究結(jié)果顯示術(shù)后放置腹腔引流管與不放置引流管相比，發(fā)生淋巴囊腫的幾率更高[1-2]。另外，放置引流管的患者術(shù)后容易發(fā)生盆腔感染，出現(xiàn)發(fā)熱。因此相關(guān)指南推薦婦科腫瘤術(shù)后不應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，哪怕是對(duì)于盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。但是婦科腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后放置腹腔引流的目的并不僅僅在于引流淋巴液、減少淋巴囊腫的發(fā)生。而更多的是為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，發(fā)現(xiàn)可能存在的尿漏、糞漏。因此科學(xué)合理地使用引流能夠改善臨床預(yù)后。腹腔引流留置時(shí)應(yīng)遵循徹底引流、保持通暢的原則，根據(jù)病情選擇合適型號(hào)與材質(zhì)的引流管。不適當(dāng)?shù)氖褂酶骨灰鲿?huì)引起切口不愈合、腸瘺和腸梗阻等。由于女性生殖器官的解剖特點(diǎn)，婦科手術(shù)后置入腹腔引流管除了選擇經(jīng)腹入路，還可以利用女性陰道的自然通道，選擇經(jīng)陰道入路，本文旨在分析兩種入路的優(yōu)缺點(diǎn)，并進(jìn)一步明確經(jīng)陰道放置腹腔引流管的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月～2018年06月于貴州省人民醫(yī)院婦科住院，行廣泛子宮切除或全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣術(shù)，并于術(shù)后放置腹腔引流管的患者108例，其中A組45例，開(kāi)放部分陰道殘端，經(jīng)陰道留置T型橡膠引流管。B組63例，經(jīng)單側(cè)腹壁留置管型橡膠引流管。所有病例均于術(shù)前經(jīng)病理證實(shí)，術(shù)前及截止拔管時(shí)未開(kāi)始放化療。兩組年齡、手術(shù)-病理分期以及手術(shù)方式均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，臨床資料具有可比性（詳見(jiàn)表1）。由于部分患者術(shù)前依據(jù)分段診刮結(jié)果，臨床分期為I期，術(shù)后病理證明腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，故修正診斷為II期。故A組II期15例， B組II期18例，分別僅有13例及17例行廣泛子宮切除術(shù)。

表1 經(jīng)陰道（A組）和經(jīng)腹壁（B組）放置腹腔引流管兩種途徑的一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法

兩組108 例均行腹腔鏡下或經(jīng)腹廣泛子宮切除或全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣術(shù)。行盆腔淋巴清掃術(shù)時(shí)，電刀或超聲刀切除并閉合淋巴結(jié)，淋巴管殘端予以結(jié)扎，縫合膀胱與直腸之間部分腹膜，開(kāi)放盆側(cè)壁淋巴結(jié)清掃區(qū)腹膜。術(shù)中均未因大動(dòng)靜脈損傷而行血管縫合修補(bǔ)。

1.2.2 引流方法和拔管時(shí)間

A 組采用T 型橡膠引流管，將橫臂從正中間橫行剪開(kāi)，兩端呈魚(yú)口狀?？p合陰道殘端時(shí)，先鎖邊縫合陰道殘端后，8字縫合前后壁，開(kāi)放部分陰道殘端約0.5～1.0cm，將T型引流管從陰道殘端開(kāi)放處經(jīng)體內(nèi)引至體外并連接一次性引流袋。B組采用管型橡膠引流管，于頭端剪成魚(yú)口狀，至頭端開(kāi)始間距1cm交錯(cuò)剪開(kāi)3-4個(gè)直徑約0.3-0.4cm的洞口。經(jīng)單側(cè)下腹部腹壁留置管型引流管并接引流袋，4號(hào)絲線(xiàn)縫合固定于皮膚。拔管時(shí)機(jī)：引流量≤50ml時(shí)予以拔管。

1.2.3 觀察指標(biāo)

腹腔總引流量、拔管時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后發(fā)熱率、盆腔淋巴囊腫發(fā)生率、陰道殘端愈合不良率、拔管困難率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，采用列聯(lián)表x2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

回顧性分析上述108例患者的臨床資料, 分別記錄患者的一般資料、腹腔總引流量、拔管時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后發(fā)熱率、盆腔淋巴囊腫發(fā)生率、陰道殘端愈合不良率、拔管困難率等情況（詳見(jiàn)表2）。A組術(shù)后平均總引流量（153.6±105.9）ml低于B組術(shù)后平均總引流量（227.3±124.7）ml（P＜0.05）。術(shù)后平均拔管時(shí)間及平均住院天數(shù)A組均比B組短，分別為（6.2±1.9）d、（6.6±1.3）d以及（8.2±2.4）d、（8.1±1.3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后2例出現(xiàn)發(fā)熱（4.4%），B組術(shù)后11例出現(xiàn)發(fā)熱（17.5%），2組術(shù)后發(fā)熱率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后陰道殘端愈合不良、盆腔淋巴囊腫發(fā)生、拔管困難的發(fā)生率上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 經(jīng)陰道（A組）和經(jīng)腹壁（B組）放置腹腔引流管兩種途徑的術(shù)后情況比較

3 結(jié) 論

3.1 目前加速康復(fù)外科的觀點(diǎn)認(rèn)為腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。因此, 不推薦對(duì)腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。但是婦科腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后放置腹腔引流的目的更重要的是為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，發(fā)現(xiàn)可能存在的尿漏、糞漏。故相關(guān)指南提出對(duì)于存在吻合口漏的危險(xiǎn)因素如血運(yùn)、張力、感染、吻合不滿(mǎn)意等情形時(shí),建議留置腹腔引流管[3]。本次研究拔管時(shí)間規(guī)定為當(dāng)引流量≤50ml時(shí)予以拔管。A組經(jīng)陰道放置引流管利用人體自然通道，根據(jù)重力作用，引流液順勢(shì)流出，故經(jīng)陰道放置引流管比經(jīng)腹壁引流更充分。術(shù)后較短時(shí)間即出現(xiàn)引流量≤50ml。并且由于B組經(jīng)腹壁放置引流管，患者可以直視腹壁置管，不適感較A組強(qiáng)烈，往往害怕引流管脫落，故床上翻身少，不愿意帶管活動(dòng)，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間。雖然B組總引流量多于A組，但A組拔管之后滲液仍然可以經(jīng)殘端的引流孔少量流出，并且拔管時(shí)間及住院時(shí)間均較B組短，起到有效引流的作用。更符合加速康復(fù)外科的理念。

3.2 陰道引流管因路徑短、位置低，為橫位置管，且遠(yuǎn)離大網(wǎng)膜，出現(xiàn)大網(wǎng)膜及腸脂垂嵌頓的可能性較低，而腹腔引流路徑長(zhǎng)，管道迂曲，更容易發(fā)生引流不暢及部分腹腔內(nèi)容物嵌頓入引流口側(cè)孔。A組中出現(xiàn)2例拔管困難，均因患者高度緊張，查體不配合，陰道壁痙攣所致，經(jīng)健康宣教、心理安慰，患者心情放松后，均順利拔管。B組中3例拔管困難者，考慮為大網(wǎng)膜或腸脂垂嵌入引流管造成，1例經(jīng)加壓生理鹽水注入后順利拔管，2例適當(dāng)沿引流管縱軸剪開(kāi)引流管，止血鉗鉗夾邊緣，以防脫落入腹腔，經(jīng)擴(kuò)大管腔，邊拔管邊切開(kāi)管壁使嵌入的大網(wǎng)膜或腸脂垂松動(dòng)，從而拔管。本研究中A組拔管困難均因心理因素，較好處理。而B(niǎo)組拔管困難，均因網(wǎng)膜嵌入引流管側(cè)孔所致，處理起來(lái)較為困難且存在引流管脫落入腹腔的風(fēng)險(xiǎn)。本次結(jié)果與既往研究相符[4]。

3.3 手術(shù)創(chuàng)面在手術(shù)后將出現(xiàn)水腫、滲出。滲出液集聚于陶氏腔，增加陰道殘端的壓力。同時(shí)，陰道殘端本身是有菌傷口，集聚于陶氏腔的血液成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，加快細(xì)菌繁殖，增加術(shù)后感染幾率。經(jīng)陰道放置T型引流管可以充分引流出盆腔滲出液，減少感染的發(fā)生。并且經(jīng)陰道引流往往更注重術(shù)后會(huì)陰護(hù)理，從而減少術(shù)后感染。本研究A組術(shù)后發(fā)熱率低于B組，并且未出現(xiàn)陰道殘端愈合不良的情況。結(jié)果與既往研究相符[5]。

3.4 1950 年，Kobayashi等[6]首先報(bào)道了淋巴囊腫，認(rèn)為盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是婦科宮頸癌、子宮惡性腫瘤實(shí)施廣泛性子宮切除術(shù)的伴行手術(shù)。該手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后盆腔創(chuàng)面滲血、滲液較多，盆腹膜缺損大，淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴管斷端流出淋巴液，以及組織滲液積聚在組織間隙而形成囊腫。婦科盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后幾乎均有不同程度的淋巴囊腫形成，一般在術(shù)后6-8個(gè)月內(nèi)自行消退[7]。理論上，腹腔引流越充分，形成淋巴囊腫幾率就越低。因盆腔位置較深，經(jīng)腹壁置入引流管引流液不易流出，經(jīng)陰道放置引流管位于盆腔最低處，故經(jīng)陰道放置引流管比經(jīng)腹壁引流更充分。但本研究顯示，經(jīng)陰道放置腹腔引流管組術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫率較經(jīng)腹壁放置腹腔引流管組高?？赡転榻?jīng)陰道引流較充分，術(shù)后較短時(shí)間即出現(xiàn)引流量≤50ml，故拔管時(shí)間較早。且由于部分醫(yī)護(hù)人員錯(cuò)誤認(rèn)為經(jīng)陰道引流逆行性感染風(fēng)險(xiǎn)較高，故存在人為提前拔管可能。淋巴清掃術(shù)后盆腔淋巴系統(tǒng)重建或修復(fù)需要時(shí)間，故拔管時(shí)間較晚的腹腔引流組可能更能起到長(zhǎng)期持續(xù)引流的目的[8]。兩組術(shù)后盆腔淋巴囊腫形成的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為經(jīng)陰道放置引流管并不增加術(shù)后淋巴囊腫的形成[9]。

綜上所述，經(jīng)陰道放置腹腔引流管具有引流有效充分、縮短拔管時(shí)間及住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，臨床上值得推廣[10]。