張秋星，王沛華

（大同市第五人民醫(yī)院產(chǎn)科，山西 大同 037009）

胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂稱胎膜早破，是臨床高危妊娠常見病癥之一，發(fā)生率約占分娩總數(shù)的3.0%～21.9%,未足月胎膜早破發(fā)生率為2.0%～3.5%。絨毛膜羊膜炎是胎膜早破的常見并發(fā)癥，根據(jù)有無臨床癥狀可分為臨床型及亞臨床型，大多數(shù)常處于亞臨床感染狀態(tài)，缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，待有明顯癥狀和體征時，患者病情往往比較危重，母嬰預后差[1]。如能在亞臨床期就確診胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎，則有利于后續(xù)治療工作的開展。本研究通過檢測患者血清中VCAM-1的表達，研究其在胎膜早破、亞臨床絨毛膜羊膜炎發(fā)生、發(fā)展機制中的作用[2]。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1 月～2018年6月在我院產(chǎn)科住院分娩的足月（最短孕期37周，最長孕期42周）及未足月（最短孕期孕28周，最長孕期36周）、單胎、頭位、無頭盆不稱、羊水過多、羊水過少等正常妊娠的孕婦，共91例。所收集的孕婦孕周明確，存在胎膜早破的現(xiàn)象，未達到臨產(chǎn)期，未出現(xiàn)感染癥狀，且在產(chǎn)前1周時間內(nèi)未服用過抗生素。排除指標：參與實驗前的2周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱病史，且體溫超過37.5℃；實驗前1周服用過抗生素者；白帶檢查發(fā)現(xiàn)異常者；存在有外科疾病者。對于未足月胎膜早破的診斷，具體以《婦產(chǎn)科學》（謝幸主編，第八版）為標準[3]。研究對象對本研究均知情同意并簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會通過。

1.2 研究分組

1組：未足月胎膜早破組，2 8例，平均孕周：34.48±1.99周。

2組：足月胎膜早破組，3 2例，平均孕周：39.04±1.26周。

3組：足月胎膜未破組（對照組），31例，平均孕周：39.23±1.14周。

1.3 測定方法

在研究對象入院后，于破膜的1日時間內(nèi)且使用保胎藥物及抗生素之前，對患者進行靜脈抽血，劑量在5mL內(nèi)，將標本至于離心機離心，轉(zhuǎn)速為3000轉(zhuǎn)/分，時間持續(xù)10分鐘，完成后將其至于-70℃條件下冷藏。兩組患者各批血清VCAM-1含量的檢測均采用ELISA法。當研究對象胎盤的胎膜成功分娩后，將母體面剪取并取出距破口處2cm以上位置的胎膜和胎盤組織，為2cm邊長的方形。用生理鹽水將血跡與羊水沖洗干凈，使用10%以上濃度的聚甲醛進行固定，包埋使用常規(guī)石蠟材料，切片，HE染色。

1.4 統(tǒng)計學方法

對所得結(jié)果運用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行處理，以“x±s”表示計量資料，檢驗過程采用t值表示；以%表示計數(shù)資料，檢驗過程采用x2表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象臨床資料的比較

表1 各組一般情況的比較（）

表1 各組一般情況的比較（）

組別 n 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg）足月胎膜早破組 32 27.75±4.01 160.55±5.16 73.38±7.12未足月胎膜早破組 28 27.18±3.19 161.16±3.50 74.93±5.49對照組 31 27.97±4.57 160.41±4.48 71.97±7.13 F 0.307 0.1558 1.469 P 0.7363 0.8559 0.2356

根據(jù)表1結(jié)果，在對比各一般資料后發(fā)現(xiàn)，三組研究對象的年齡、身高及體重對比均無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 各組孕婦血清中VCAM-1濃度檢測結(jié)果比較

表2 各組孕婦血清中VCAM-1濃度檢測結(jié)果比較（）

表2 各組孕婦血清中VCAM-1濃度檢測結(jié)果比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與足月胎膜早破組比較bP＞0.05

組別 n VCAM-1 （ng/ml） F P足月胎膜早破組 32 27.80±3.97a 222.7 ＜ 0.00未足月胎膜早破組 28 32.90±2.79ab對照組 31 16.28±2.45

根據(jù)表2結(jié)果，在檢驗了足月、未足月胎膜早破組以及足月胎膜未破組的各項數(shù)據(jù)后，采用方差進行對比研究。三組間VCAM-1方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（F=78.155，P＜0.05）。經(jīng)兩兩比較，可得未足月胎膜早破組、足月胎膜早破組VCAM-1濃度與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），未足月胎膜早破組與足月胎膜早破組VCAM-1濃度相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。

2.3 亞臨床絨毛膜羊膜炎組與非絨毛膜羊膜炎組VCAM-1濃度檢測結(jié)果

對60例胎膜早破孕婦分娩后胎膜經(jīng)病理檢查，結(jié)果60例胎膜早破孕婦中,亞臨床絨毛膜羊膜炎組有28例，占46.7%，非絨毛膜羊膜炎組有32例，53.3%，其中未足月胎膜早破組中亞臨床絨毛膜羊膜炎有19例，占67.6%。足月的胎膜早組有9例，占32.4%，得出未足月胎膜早破組發(fā)生亞臨床絨毛膜羊膜炎的比例高于足月胎膜早破組。

表3 亞臨床絨毛膜羊膜炎組與非絨毛膜羊膜炎組VCAM-1濃度的比較（）

表3 亞臨床絨毛膜羊膜炎組與非絨毛膜羊膜炎組VCAM-1濃度的比較（）

組別 n VCAM-1(ng/ml) t P非絨毛膜羊膜炎 32 27.05±3.17 9.748 ＜0.05亞臨床絨毛膜羊膜炎 28 33.77±1.93

3 討 論

胎膜早破的整體過程具有一定的復雜性，學者對其原理的研究一直以來都成為醫(yī)學研究熱點。近年來的研究顯示，胎膜破裂的過程涵蓋大量炎性介質(zhì)的轉(zhuǎn)變。當胎膜發(fā)生破裂，孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染的機率就會顯著增加，并可能由此造成產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、臍帶脫垂以及產(chǎn)褥感染和早產(chǎn)等問題，對于新生兒預后非常不利。尤其是未足月胎膜早破，30%～40%的早產(chǎn)由此引發(fā)，往往導致早產(chǎn)不可避免，孕周越小，圍產(chǎn)兒預后越差，孕產(chǎn)婦及胎兒的感染率和圍產(chǎn)兒病死率顯著升高[4]。

發(fā)生胎膜早破后，其對于白細胞浸潤的調(diào)控數(shù)據(jù)依然不夠明確，就目前而言，大量研究均認為導致白細胞浸潤，最主要的原因即表面與血管內(nèi)皮對于粘附分子的表達有關，在這之中，最受關注的因子為VCAM-1。VCAM-1于1989年首次被鑒定，對調(diào)節(jié)白細胞跨血管內(nèi)皮細胞運動和炎癥反應起重要作用。VCAM-1可因多種細胞因子和炎性遞質(zhì)的誘導而高水平地表達。根據(jù)本次研究，對于足月和未足月胎膜早破的孕婦來說，其體內(nèi)的VCAM-1水平相比于胎膜未破患者有明顯升高，在統(tǒng)計學計算下，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），該結(jié)果證實了VCAM-1可能參與到PROM的發(fā)生與發(fā)展過程當中，此結(jié)果與盧丹等的結(jié)果一致。在炎癥反應的過程當中，VCAM-1主要會同淋巴細胞的表面進行反應，進而結(jié)合VLA-4抗原，調(diào)節(jié)淋巴細胞在血管內(nèi)皮中的各項遷移活動，進而使白細胞浸潤量在炎癥組織中的活動得以調(diào)整，加重了患者的炎癥反應，最終使炎癥反應在受到誘導后擴散。

目前，在處理29～35孕周的PROM患者時，主要遵循未發(fā)生感染情況下的期待治療原則，并在此過程中對感染情況予以準確監(jiān)測，主要內(nèi)容有絨毛膜羊膜炎和胎兒宮內(nèi)感染等情況。一旦發(fā)現(xiàn)感染征象，則立即終止妊娠。故產(chǎn)科工作者一直致力于早期宮內(nèi)感染的研究，試圖尋找敏感性及特異性高、快速、早期診斷絨毛膜羊膜炎的指標，以指導臨床治療。VCAM- 1恰是這樣的指標，這對圍產(chǎn)期保健及優(yōu)生優(yōu)育均非常有價值。