陳聰聰 陳前永 趙克義

髁間嵴骨折臨床上較為常見，其發(fā)生率約為14%[1]。關(guān)節(jié)鏡下治療此類骨折具有微創(chuàng)，可解剖復(fù)位骨折端，恢復(fù)前交叉韌帶的正常張力，同時可處理半月板、軟骨損傷等合并損傷的優(yōu)點，已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)[2-3]。而固定物有多種選擇，如克氏針、鋼絲、縫線、螺釘?shù)萚3-8]，空心釘對骨折斷端具有加壓作用，固定可靠，操作簡便，可早期進(jìn)行功能鍛煉而獲得良好膝關(guān)節(jié)功能，故臨床上多使用空心釘治療髁間嵴骨折[9]。但普通空心釘直徑粗，擰入過程中易導(dǎo)致骨塊劈裂，且尾帽大，易引起髁間窩撞擊。Herbert雙頭加壓螺釘具有雙頭加壓作用，目前多應(yīng)用于腕舟狀骨骨折、橈骨頭骨折、髖關(guān)節(jié)脫位伴股骨頭骨折等關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，治療效果滿意[10]。而Herbert雙頭加壓螺釘治療髁間嵴骨折研究較少，本文回顧性分析21例采用Herbert雙頭加壓螺釘治療的脛骨髁間嵴骨折患者的臨床資料，旨在探討關(guān)節(jié)鏡下Herbert雙頭加壓螺釘治療的效應(yīng)和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析解放軍第105醫(yī)院2011年6月至2014年3月收治的采用關(guān)節(jié)鏡下Herbert雙頭加壓螺釘固定治療的21例脛骨髁間嵴骨折患者臨床資料，其中男性14例，女性7例；年齡19～50歲，平均(26.4±14.3)歲。Meyers-McKeever分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，均為新鮮、閉合性骨折。合并傷：前交叉韌帶損傷12例，半月板撕裂7例(術(shù)中行部分切除)；關(guān)節(jié)面軟骨不同程度軟骨損傷5例(術(shù)中行軟骨面修整術(shù))，側(cè)副韌帶損傷3例。

1.2 方法 使用美國施樂輝公司器(Smith—Nephew)關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)和山東威高Herbert雙頭加壓螺釘 (3.0 mm)。采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。患者取平臥位，患肢懸于床旁，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。驅(qū)血帶及氣囊止血帶控制出血。建立標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)、前外側(cè)、髕正中入路，次序進(jìn)行關(guān)節(jié)探查并處理相應(yīng)的關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷(半月板撕裂，軟骨損傷等)。刨削刀清除斷端部分膝橫韌帶、骨折端骨血痂、碎骨屑，新鮮化斷端，用探鉤將骨塊連同韌帶拉向脛骨床進(jìn)行復(fù)位，檢查前交叉韌帶是否松弛，必要時加深骨床。屈膝90°，取高位髕骨前內(nèi)側(cè)入路經(jīng)皮置入1～2枚導(dǎo)針，平行排列，C形臂X線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位情況以及導(dǎo)針的角度和深度，用空心鉆沿導(dǎo)引針在骨折塊表面鉆孔，擰入長度合適的 Herbert雙頭加壓螺釘1～2枚，釘尾埋于軟骨下。屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察骨塊固定的穩(wěn)定性，明確有無撞擊，沖洗關(guān)節(jié)腔。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢鉸鏈支具伸直位固定3周。麻醉清醒即開始主動進(jìn)行股四頭肌收縮、“踝泵”、抬腿鍛煉。術(shù)后2周內(nèi)被動屈膝，術(shù)后2周后主動屈膝，4周屈膝達(dá)90°，6周屈膝達(dá)120°，逐步進(jìn)行肌力及本體感覺訓(xùn)練。

1.4 療效評定及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后2周門診復(fù)查觀察切口愈合情況。術(shù)后門診隨訪1、2、3、6及12個月，以后每半年復(fù)查1次。通過浮髕試驗、關(guān)節(jié)屈伸活動及下肢血管彩超觀察有無并發(fā)癥(關(guān)節(jié)腫脹、交鎖、下肢深靜脈血栓形成)，關(guān)節(jié)活動度，攝X線片判斷骨折愈合情況。通過Lachman試驗、前抽屜試驗[11]評定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Lachman試驗：患肢稍外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲15度，一只手穩(wěn)住股骨遠(yuǎn)端，并在脛骨近側(cè)后部穩(wěn)定施力，盡量使其向前移位。另一只手握住脛骨近端，拇指位于前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙處，脛骨前移終末點“柔軟”、不確切時提示試驗陽性。前抽屜試驗：患者仰臥于檢查臺，屈髖45°，屈膝90°，檢查者坐于其足背部使之穩(wěn)定，雙手放于膝后方，輕柔地反復(fù)向前和向后推拉小腿的近端，若前抽屜移動的距離較對側(cè)大6～8mm，提示前抽屜試驗陽性)采用Lysholm評分[12]評定膝關(guān)節(jié)功能，Lysholm評分滿分100分(包括疼痛25分，腫脹10分，支撐5分，下蹲5分，交鎖15分，爬樓梯10分，跛行5分，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定25分)，評分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結(jié)果

21例患者經(jīng)門診復(fù)查隨訪，均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹，交鎖癥狀，未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前Lysholm評分(38.12±3.73)分低于術(shù)后6個月Lysholm評分(94.14±4.36)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2例患者(9.52%)術(shù)后6個月Lachman試驗可疑陽性，前抽屜試驗陰性，余患者術(shù)后Lachman試驗及前抽屜試驗均為陰性。1例患者(4.76%)術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲90°受限，余患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。術(shù)后1、2、3、6及12個月拍攝膝關(guān)節(jié)X線片，X線片顯示骨折愈合良好。詳見表1。

表1 21患者術(shù)前和術(shù)后6個月隨訪 Lysholm 評分比較分)

3 討論

脛骨髁間嵴骨折塊多體積小且薄，受前交叉韌帶牽拉易移位，且關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后要求盡早進(jìn)行功能鍛煉，故對內(nèi)固定物直徑及固定強(qiáng)度要求高。李小磊等[13]對比研究了縫線與空心螺釘治療脛骨髁間嵴骨折的療效，結(jié)果表明，縫線固定固定脛骨髁間嵴骨折對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)時間較空心螺釘組延長，且打結(jié)固定力度無法穩(wěn)定控制，存在縫線斷裂或松弛風(fēng)險。褚青波等[14]研究認(rèn)為，空心螺釘治療脛骨髁間嵴骨折，操作更方便，固定更可靠。但是，普通空心釘直徑粗，對于髁間嵴骨折塊小的患者并不適用，擰入過程中易導(dǎo)致骨塊劈裂，且尾帽大，無法埋入軟骨面下，易引起髁間窩撞擊。Wiegand等[15]采用Herbert雙頭加壓螺釘固定兒童脛骨髁間隆突骨折，治療效果滿意。郭劍等[16]在關(guān)節(jié)鏡下使用ExtremiFix空心雙頭加壓螺釘治療成人脛骨髁間隆突骨折療，獲得滿意療效。所以，筆者嘗試使用直徑更小，具有雙頭加壓作用，固定更可靠的Herbert雙頭加壓螺釘治療成人脛骨髁間嵴骨折。

本研究采用Herbert雙頭加壓螺釘治療脛骨髁間嵴骨折，螺釘直徑3.0 mm，較傳統(tǒng)4.5 mm空心釘直徑小，降低了植釘過程中骨塊劈裂風(fēng)險，所有患者均達(dá)到骨性愈合。術(shù)后2周即可開始膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后6個月Lysholm評分較術(shù)前顯著提高(P<0.05)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。與姜棚菲等[9]的研究結(jié)果基本一致。治療組患者髁間嵴骨折均獲得骨性愈合，且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，其治療機(jī)制主要有以下2點：①Herbert螺釘雙頭加壓反向螺紋設(shè)計，釘尾螺紋可旋入骨折近端，軸向加壓力量更強(qiáng)，抗剪力，牽張力及抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)，骨折斷端復(fù)位后可獲得更好的穩(wěn)定性，雙向加壓固定利于骨折愈合。張志偉等[17]通過生物力學(xué)研究表明，雙頭空心加壓螺釘治療豬脛骨髁間嵴骨折的早期生物力學(xué)強(qiáng)度明顯優(yōu)于普通空心螺釘及縫線固定，且無髁間窩撞擊問題。②骨折斷端穩(wěn)定是盡早進(jìn)行功能鍛煉的前提，筆者在關(guān)節(jié)鏡下治療該類骨折，創(chuàng)傷小，可直視下解剖復(fù)位骨塊，恢復(fù)前交叉韌帶張力，且Herbert雙頭加壓螺釘固定可靠，術(shù)后2周均開始屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，故術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好。治療組所有患者骨折均完全愈合，但仍有2例術(shù)后6個月Lachman試驗可疑陽性，關(guān)節(jié)稍松弛，這可能與髁間嵴骨折常合并交叉韌帶纖維拉伸、損傷，致交叉韌帶輕度松弛有關(guān)。有研究表明，髁間嵴骨折多同時合并有韌帶實質(zhì)纖維的損傷，表現(xiàn)為骨折愈合后仍遺留關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[18]。筆者認(rèn)為術(shù)中復(fù)位骨塊前可適當(dāng)加深骨槽，利于前交叉韌帶張力恢復(fù)，可能會解決前叉韌帶松弛問題。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下Herbert雙頭加壓螺釘治療脛骨髁間嵴骨折，固定可靠，預(yù)后良好，并發(fā)癥少，療效滿意。由于本組資料樣本量較少，暫缺乏生物力學(xué)等基礎(chǔ)研究論證，有待今后擴(kuò)大樣本量及進(jìn)一步完善基礎(chǔ)生物力學(xué)研究。