葉 蘭 張麗淼 李 騰

氣管拔管后吞咽障礙是指由于手術(shù)氣管插管時(shí)間長，在拔管后患者出現(xiàn)的吞咽行為障礙[1]。氣管拔管后吞咽障礙極易導(dǎo)致誤吸而引起吸入性肺炎或窒息，延遲經(jīng)口進(jìn)食引起營養(yǎng)不良、胃腸功能恢復(fù)緩慢等[2-3]。心臟手術(shù)術(shù)后氣管插管時(shí)間普遍較長，國外研究[4]發(fā)現(xiàn)，不同插管時(shí)間心臟手術(shù)患者拔管后吞咽障礙的發(fā)生率為5.6%～67.5%。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療可迅速實(shí)現(xiàn)急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈血流的恢復(fù)，降低病死率及致殘率，已成為治療急性心肌梗死的主要手段[5]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)存在經(jīng)PCI患者拔管后飲水嗆咳的現(xiàn)象，這部分患者可能發(fā)生了吞咽障礙，但目前國內(nèi)關(guān)于氣管插管呼吸機(jī)支持下行PCI患者術(shù)后發(fā)生吞咽困難發(fā)生現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少。因此，本研究旨在觀察本院氣管插管呼吸機(jī)支持下行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的106例患者術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生率，并分析其影響因素，篩查出高危人群，為降低拔管后吞咽困難的發(fā)生率提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2016年6月于萬寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸下行急診PCI患者106例，其中，男性50例，女性56例；年齡38～78歲，平均(64.50±6.00)歲。術(shù)后根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)[6]評(píng)價(jià)結(jié)果將研究對(duì)象分為吞咽困難組和非吞咽困難組，其中吞咽困難組30例，男性24例，女性6例，平均年齡(66.79±6.52)歲；非吞咽困難組76例，男性26例，女性50例，平均年齡(62.21±5.58)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心肺復(fù)蘇后或血氧低的急性心肌梗死患者；②年齡≥18歲；③行PCI術(shù)前經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)篩查無吞咽障礙者；④神志清醒，無精神障礙；⑤可以獲得完整的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并可能影響吞咽功能的疾病者，如聲帶功能異常、口咽惡性腫瘤、頸部手術(shù)等；②術(shù)中及術(shù)后拔管前死亡者；③拔管4 h后生命體征不穩(wěn)定者。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核通過，患者均知情同意。

1.2 方法 收集并比較兩組患者臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括年齡、性別、吸煙史(每天至少吸1支，連續(xù)吸煙6個(gè)月以上)、既往手術(shù)史、既往病史(腦血管病、慢性腎衰、慢性肺部疾病、糖尿病等)，測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass idex,BMI)。收集術(shù)前肌酐水平、NYHA心功能分級(jí)[7]、歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分(Euroscore評(píng)分)[8]，術(shù)中使用氣管插管型號(hào)、氣管插管時(shí)間、留置胃管時(shí)間，術(shù)后住ICU時(shí)間及住院時(shí)間。采用logistic回歸分析法分析PCI術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的影響因素。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；(2)吞咽困難發(fā)生率：根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)[6]評(píng)價(jià)吞咽困難，吞咽障礙陽性患者為3、4、5級(jí)者，吞咽障礙陰性患者1、2級(jí)。吞咽困難發(fā)生率=吞咽障礙陽性者例數(shù)/總病例數(shù)×100%；(3)按NYHA心功能分級(jí)[7]記錄各心功能分級(jí)(Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí))患者例數(shù)；(4)Euroscore評(píng)分[8]：總分1～2分為低危，3～5分為中危，≥6分為高危。

2 結(jié)果

2.1 氣管插管呼吸機(jī)支持下行急診PCI治療患者術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生率 術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的患者30例，發(fā)生率為28.30%。其中，吞咽功能障礙3級(jí)者3例、4級(jí)者15例、5級(jí)者12例。

2.2 兩組患者臨床資料比較 吞咽困難組男性比例、年齡、NYHA心功能分級(jí)、Euroscore評(píng)分、氣管插管維持時(shí)間、留置胃管時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院天數(shù)均高于非吞咽困難組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.3 PCI術(shù)后發(fā)生吞咽障礙影響因素的logistic回歸分析 以是否發(fā)生吞咽困難為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(性別：男=1，女=2；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)=1；Ⅲ級(jí)=2；Ⅳ級(jí)=3；年齡、Euroscore評(píng)分、氣管插管維持時(shí)間、留置胃管時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院天數(shù)均為實(shí)際值)為自變量，行多元線性Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、NYHA心功能分級(jí)、Euroscore評(píng)分及氣管插管維持時(shí)間是氣管插管呼吸機(jī)支持下行PCI治療患者術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 氣管插管呼吸機(jī)支持下行PCI治療患者術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的logistic回歸分析

3 討論

隨著我國心血管疾病發(fā)生率逐年增加，及社會(huì)老齡化的問題，心臟手術(shù)中行氣管插管的患者越來越常見，臨床中術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的病例也隨之增高[9]。以往關(guān)于心臟手術(shù)后吞咽障礙的研究中，納入的研究對(duì)象多為擇期手術(shù)患者[10-11]，而關(guān)于急診及重癥患者的研究很少見。本研究通過觀察氣管插管呼吸機(jī)下急診PCI術(shù)后吞咽障礙發(fā)生，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的患者30例，發(fā)生率為28.30%。其中，吞咽功能障礙3級(jí)者3例、4級(jí)者15例、5級(jí)者12例，高于胡可鑒[10]、周萌等[11]研究結(jié)果，這可能與氣管插管維持時(shí)間有關(guān)。長時(shí)間的氣管插管造成吞咽障礙可能與下列因素有關(guān)：①長期插管導(dǎo)致聲門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的改變、黏膜炎癥反應(yīng)；②口咽喉部肌肉長期不活動(dòng)導(dǎo)致的肌肉萎縮。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)急診行氣管插管拔管后患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行拔管后吞咽困難的早期篩查，營造良好的進(jìn)食環(huán)境、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和進(jìn)食體位、注意心理護(hù)理的同時(shí)進(jìn)行吞咽功能和攝食技巧訓(xùn)練，以預(yù)防吞咽障礙的發(fā)生，進(jìn)一步提高患者的治療效果。

目前，關(guān)于術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生原因與機(jī)制目前尚未明確。本研究發(fā)現(xiàn)，吞咽困難組男性比例、年齡、NYHA心功能分級(jí)、Euroscore評(píng)分、氣管插管維持時(shí)間、留置胃管時(shí)間、住ICU時(shí)間及住院天數(shù)均高于非吞咽困難組(P均<0.05)。進(jìn)一步行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、NYHA心功能分級(jí)、Euroscore評(píng)分及氣管插管維持時(shí)間是氣管插管呼吸機(jī)支持下行PCI治療患者術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。目前，關(guān)于年齡與術(shù)后吞咽障礙的關(guān)系仍存在爭議[12-13]。筆者認(rèn)為隨著年齡的增長，患者的口咽部感覺和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能力減弱，由于自身疾病及術(shù)中氣管插管等應(yīng)激性創(chuàng)傷因素導(dǎo)致這種改變進(jìn)一步加重，使機(jī)體調(diào)節(jié)能力失代償，增加了拔管后出現(xiàn)吞咽困難的可能。NYHA心功能分級(jí)增加發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)可能與增加氣管插管維持時(shí)間有關(guān)，與以往研究[12]結(jié)果一致。Euroscore評(píng)分是用于預(yù)測(cè)心臟手術(shù)預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，其評(píng)分越高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，患者術(shù)后狀態(tài)越虛弱，預(yù)后越差。筆者認(rèn)為Euroscore評(píng)分涉及年齡、性別、糖尿病、既往心臟手術(shù)、術(shù)前危重狀態(tài)等17個(gè)高危因素，可能是這些高危因素的綜合影響導(dǎo)致術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。另有研究[14]發(fā)現(xiàn)，心臟術(shù)后患者的虛弱狀態(tài)與術(shù)后發(fā)生吞咽障礙相關(guān)，這從側(cè)面也說明Euroscore評(píng)分可能會(huì)增加術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Kwok等[15]研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管每增加24 h，吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約25%。氣管插管可以導(dǎo)致口咽及喉部的黏膜受損，甚至同時(shí)牽連聲帶發(fā)生水腫或炎癥反應(yīng)，改變通氣管道的機(jī)械和化學(xué)感受器，從而引發(fā)吞咽反射障礙。

綜上所述，氣管插管呼吸機(jī)支持下急診行PCI治療患者術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生率較高，高齡、高NYHA心功能分級(jí)、高Euroscore評(píng)分及氣管插管時(shí)間長是PCI術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的危險(xiǎn)因素。醫(yī)務(wù)人員對(duì)具有這些特征的高危人群應(yīng)高度關(guān)注，采取一定的干預(yù)措施預(yù)防吞咽障礙的發(fā)生。