王德昌 水 清 陳 方

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，包括非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。其發(fā)病率在我國(guó)占惡性腫瘤首位，其中非小細(xì)胞肺癌約占80%[1]。目前，臨床治療非小細(xì)胞肺癌的主要方法為外科手術(shù)，包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)及介入手術(shù)治療。既往報(bào)道[2]認(rèn)為，開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，患者耐受度低，術(shù)后恢復(fù)緩慢，故臨床應(yīng)用有一定局限性。胸腔鏡手術(shù)引入一種新型微創(chuàng)胸外科技術(shù)，因其具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷少、術(shù)后疼痛輕微的優(yōu)勢(shì)而迅速得到廣泛應(yīng)用[3]。但目前由于電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)開展時(shí)間不長(zhǎng)，且與傳統(tǒng)術(shù)式相比，該術(shù)式是否具有相同的療效或改善手術(shù)并發(fā)癥等方面缺少明確的依據(jù)[4]。因此，本文納入我院收治的126例非小細(xì)胞肺癌患者，探析電視胸腔鏡下肺葉切除治療該病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2016年1月至2018年1月于南陽市第一人民醫(yī)院收治的126例非小細(xì)胞肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《非小細(xì)胞肺癌免疫組化標(biāo)志物專家共識(shí)(2014)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前胸部X線片、胸部CT等輔助檢查支持診斷，且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，TNM分期為Ⅰa～Ⅱb期；②年齡≥25歲；③術(shù)前未行放化療及其他抗腫瘤治療；④患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤病史或合并其它惡性腫瘤；②CT或X線片示胸膜增厚或鈣化明顯，胸膜呈廣泛致密性粘連；縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大明顯，與周圍組織呈粘連緊密狀態(tài)；③合并肺葉切除禁忌證及嚴(yán)重臟器功能障礙；④腫瘤直徑≥5 cm；⑤妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)患者入院時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各63例，其中對(duì)照組予以傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)，觀察組予以電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理主管部門批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1觀察組 予以電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。術(shù)前行常規(guī)化驗(yàn)檢查(如血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)等)，所有患者行靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，留取單肺健側(cè)臥位，將患者上肢上懸，并固定于頭架上，予以雙腔氣管插管，確保單肺通氣。常規(guī)消毒鋪巾，以腋前線第7或第8肋間間隙，作一長(zhǎng)約1.2 cm的切口，以此為觀察孔切口。通過切口置入胸腔鏡，腫物位置明確后于腋前線第4(或3)肋間間隙，作一長(zhǎng)約2 cm操作孔。術(shù)者以器械經(jīng)操作孔直至胸內(nèi)，探查胸腔內(nèi)情況，可經(jīng)操作孔將手指伸入，對(duì)肺部病變予以觸診，完善病變信息。若術(shù)前已明確為肺惡性腫瘤者，則予以肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)；若病灶處于肺實(shí)質(zhì)較深位置而難以確診時(shí)，予以肺葉切除術(shù)，一旦術(shù)中冰凍切片示惡性腫瘤，則同步予以淋巴結(jié)清掃。術(shù)前未明確診斷者，按照探查情況，楔形切除肺部周圍型結(jié)節(jié)，術(shù)中予以冰凍切片處理，一旦結(jié)果示良性病變，則術(shù)畢；若提示惡性病變，則予以肺葉切除術(shù)，并行系統(tǒng)性肺門與縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。若予以全腔鏡下手術(shù)，原操作孔切口適當(dāng)延長(zhǎng)，直至3～5 cm，以此為主操作孔。同時(shí)，于肩胛下線間第7 (或8)肋間間隙作一切口，長(zhǎng)約1.5 cm，以此為牽引孔。器械放入后對(duì)胸腔內(nèi)粘連及不全葉裂進(jìn)行分離，探查腫瘤，遵循先靜脈后動(dòng)脈的腫瘤切除原則，游離肺靜、動(dòng)脈各分支，采用切割縫合器或絲線縫扎血管，以支氣管閉合器對(duì)支氣管斷端行閉合處理。使用標(biāo)本袋包好切除的腫瘤，經(jīng)主操作孔或小切口移走。采用胸腔鏡器械依照次序?qū)v隔與肺門淋巴結(jié)及周圍脂肪組織予以常規(guī)清掃。清掃完畢后胸內(nèi)試水，無誤后置管關(guān)胸。若取輔助小切口，則基于原操作孔前提下切口延長(zhǎng)，直至6～10 cm，采用撐開器將肋間撐開，在胸腔鏡直視下結(jié)合胸腔鏡器械與傳統(tǒng)器械進(jìn)行操作，肺葉切除原則同上述一致。術(shù)后，行鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，采用抗菌藥物預(yù)防感染。

1.2.2 對(duì)照組 予以傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)。麻醉方法與體位選擇同觀察組一致。于后外側(cè)第5、6肋間入路，作一切口(15～20 cm)進(jìn)胸，對(duì)粘連及不全葉裂行常規(guī)分離。肺血管分支游離后采用絲線縫扎或結(jié)扎，使用閉合器閉合支氣管后予以淋巴結(jié)清掃，術(shù)后留置胸管。術(shù)后處理同觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：對(duì)比兩組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間；②肺功能指標(biāo)：采用德國(guó)Jaeger Masterscreen系列肺功能儀(德國(guó)Jaeger公司)，于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月檢測(cè)用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(forced vital capacity total predicted value，F(xiàn)VC%)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in one second total predicted value，F(xiàn)EV1%)、一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比(the percent predicted diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO%)。采用美國(guó)GEM Premier 3000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(美國(guó)實(shí)驗(yàn)儀器有限公司)，在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)于患者安靜狀態(tài)下抽取橈動(dòng)脈血3 mL，待肝素抗凝后即可送檢，記錄動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of arterial oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2)；(3)術(shù)后并發(fā)癥：住院期間，采用心電圖檢查診斷心律失常，采用胸部X線片、CT等檢查肺不張、肺部感染、復(fù)張性肺水腫；當(dāng)引流管引流出乳糜液體診斷為乳糜胸，以肺動(dòng)脈造影診斷肺動(dòng)脈栓塞，疑似喉返神經(jīng)損傷、心力衰竭者均邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，以專科診斷結(jié)果為準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率，并對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后肺功能及血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患者術(shù)前肺功能及血?dú)庵笜?biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后FVC%、FEV1%、DLCO%、PaCO2均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PaO2高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)前、術(shù)后的FVC%、FEV1%、DLCO%、PaCO2差值低于對(duì)照組，PaO2差值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后有5例(7.94%)發(fā)生并發(fā)癥，其中有1例患者合并2種并發(fā)癥，另1例合并3種并發(fā)癥；對(duì)照組患者術(shù)后有13例(20.63%)發(fā)生并發(fā)癥，其中有4例患者合并2種并發(fā)癥。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.148，P=0.042)。但兩組患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、肺不張、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷、肺動(dòng)脈栓塞、乳糜胸、復(fù)張性肺水腫單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后肺功能及血?dú)庵笜?biāo)比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05;FVC為用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比，DLCO為一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比，PaO2為血氧分壓，PaCO2為血二氧化碳分壓

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：*采用校正χ2檢驗(yàn)；#采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。

3 討論

電視胸腔鏡下肺葉切除作為一種先進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)，主要是指采用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)及高科技器械裝備，完全經(jīng)胸壁操作孔操作器械，直接觀察屏幕實(shí)現(xiàn)肺葉切除，并完成淋巴結(jié)清掃，因其具有微創(chuàng)性、可準(zhǔn)確定位腫瘤病灶、切口美觀、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，已逐步在各種胸部疾病治療中得到廣泛應(yīng)用。目前研究[6]顯示，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療效果與傳統(tǒng)開胸術(shù)式相似，但手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等方面尚存爭(zhēng)議，且有關(guān)安全性方面的報(bào)道相對(duì)較少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)、拔管時(shí)間較對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)優(yōu)于傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)。既往研究[7]表示，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)中可獲取與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)相同的淋巴清掃清除數(shù)量與范圍，這與本研究結(jié)論吻合。但Ma等[8]認(rèn)為，電視胸腔鏡關(guān)開胸時(shí)間縮短明顯，會(huì)造成術(shù)中淋巴清掃難度增加，一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間。但是，術(shù)中淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、病灶粘連情況、術(shù)者內(nèi)鏡操作技術(shù)也是導(dǎo)致兩者手術(shù)時(shí)間差異的主要原因。此外，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)切口小，切割、分離肌肉組織等操作較少，術(shù)中出血少，術(shù)中近距離觀察能使手術(shù)視野更清晰，操作精細(xì)度更高，淋巴結(jié)清掃更為徹底，故患者手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后置管引流時(shí)間及下床時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)較快[9-10]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后FVC%、FEV1%、DLCO%、PaCO2均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，PaO2顯著高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后上述指標(biāo)及其差值均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示兩種手術(shù)對(duì)患者肺功能均會(huì)產(chǎn)生一定的影響，大多表現(xiàn)為肺活量下降及低氧血癥等方面，其中電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)改善肺功能效果更好。李滿緒等[11]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)對(duì)Ⅰ～Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者肺功能的影響無明顯差異，與本研究存在一定偏差，可能與其樣本量偏小有關(guān)。部分非小細(xì)胞肺癌患者可能伴有功能性肺氣腫，肺組織彈性較差，而殘氣量較多，行電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)將部分肺組織切除，能有效消除肺內(nèi)殘腔，改善CO2潴留，增加PaO2，促使PaCO2下降[12]。楊欣等[13]也認(rèn)為，傳統(tǒng)開胸手術(shù)會(huì)對(duì)胸廓完整性造成破壞，而電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)胸腔壁的破壞較為輕微，一定程度上保留了胸廓完整性，避免或減輕呼吸肌、肋間神經(jīng)過多損傷，這對(duì)患者肺功能的恢復(fù)具有改善意義。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌安全性優(yōu)于傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)。電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)置入胸腔鏡造成的胸壁出血量較小，術(shù)后疼痛程度輕微，胸壁創(chuàng)傷小，有利于患者早期實(shí)施咳痰，提高呼吸道清潔度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以上均證實(shí)其安全性更佳[14]。另有報(bào)道[15]稱傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)由于術(shù)中創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛明顯，對(duì)主動(dòng)咳嗽存在一定恐懼心理，且術(shù)后下床時(shí)間延長(zhǎng)，因而肺不張、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。兩組術(shù)中均有少數(shù)患者出現(xiàn)肺不張及復(fù)張性肺水腫，肺不張多因胸腔鏡手術(shù)所致肺無氣或氣體量減少，引起肺泡萎縮或關(guān)閉所致；復(fù)張性肺水腫，可能與肺萎陷過度、時(shí)間較長(zhǎng)及胸腔引流與肺復(fù)張速度過快等因素有關(guān)，故需盡快完成手術(shù)，減少術(shù)中膨肺次數(shù)，避免術(shù)后行高負(fù)壓吸引引流；此外，觀察組住院期間出現(xiàn)1例乳糜胸，可能與術(shù)中淋巴結(jié)清掃時(shí)引起胸導(dǎo)管損傷有關(guān)。本研究雖證實(shí)電視胸腔鏡下肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌臨床療效顯著，但選取樣本量受限，可能存在抽樣誤差；觀察時(shí)間較短，未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行系統(tǒng)研究，故今后需進(jìn)一步深入驗(yàn)證。

綜上，電視胸腔鏡下肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌臨床療效顯著，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床積極推廣。