林施峰 李世閣 林基表 林英娜 張曉丹

擴(kuò)張型心肌病(dilatedcardiomyopathy，DCM)為一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病[1]，其臨床表現(xiàn)為慢性充血性心力衰竭，部分患者可出現(xiàn)血栓栓塞、心律失常、猝死等。該病臨床治療難度大、預(yù)后差，其5年病死率在50%左右，且無明確的特異性治療方法[2]。目前，強(qiáng)心(改善心肌重塑、調(diào)整心肌代謝、減輕心臟前后負(fù)荷等)是該病常用治療方式，且多取得了良好的治療效果[3-5]。傳統(tǒng)的強(qiáng)心劑多是通過增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度來提高心肌收縮力，其副作用為增加心肌耗氧量、影響心肌舒張功能，甚至誘發(fā)心律失常[6]。左西孟旦為一種近年來出現(xiàn)的新型鈣離子增敏劑，多項研究[7-9]表明，左西孟旦治療心力衰竭患者具有顯著的療效，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。本文通過隨機(jī)對照研究，觀察左西孟旦對擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心功能的影響，探討左西孟旦在擴(kuò)張型心肌病心力衰竭中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年12月福建省寧德市醫(yī)院收治療的擴(kuò)張型心肌病心力衰竭(診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國2007 年《心肌病診斷與治療建議》[10])患者60例，根據(jù)患者入院先后順序編號按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。排除引起心肌損害的其他疾病，其中包括高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺源性心臟病和神經(jīng)肌肉性疾病等?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺φ战M中，男性19例，女性11例；年齡36～75歲，平均 (53.58±1.54)歲；病程1～15年，平均(6.56±2.34)年；按美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級，Ⅱ級9例、Ⅲ級12例、Ⅳ 級9例；觀察組中，男性20例，女性10例；年齡40～77歲，平均(53.27±3.41)歲；病程1.5～14年，平均(7.02±1.58)年；NYHA心功能分級[11]，Ⅱ級10例、Ⅲ級11例、Ⅳ級9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組患者入住冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)后，采用糾正酸堿失衡、調(diào)整電解質(zhì)紊亂，給予利尿劑、β受體阻滯劑、洋地黃類、血管擴(kuò)張劑等進(jìn)行常規(guī)治療。觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用左西孟旦(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100043，5 mL:12.5 mg)。使用方法：2 μg/kg 負(fù)荷量緩慢靜脈注射，然后靜脈泵入，初始泵入劑量為0.05 μg/(kg·min)，監(jiān)測血壓和心率，若收縮壓>90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，心率在正常范圍，調(diào)整維持劑量范圍為0.05～0.20 μg/(kg·min)，持續(xù)用藥24 h。所有患者均治療一個療程(7d)。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心功能指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者治療前后腦利鈉肽(n terminal-pro brain natriuretic peptide, NT-pro BNP)水平。通過心臟彩超檢測兩組患者治療前后每搏輸出量(stroke volume, SV)、心肌做功指數(shù)(myocardial performance index, MPI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)水平變化。

1.3.2 臨床療效評估 療效以治療前后NYHA心功能分級改善情況及癥狀改善情況[12]進(jìn)行評價：與治療前相比，治療后NYHA分級提高2級以上、心力衰竭癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn),為顯效；NYHA分級提高1級、心力衰竭癥狀及體征有所好轉(zhuǎn),為有效；NYHA分級提高不足1級、心力衰竭癥狀及體征無變化甚至出現(xiàn)惡化，為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)100%。NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)[11]：Ⅰ級為患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗?，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級為心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級為患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級為心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。

1.3.3 左西孟旦治療安全性評價 比較兩組患者治療前后電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、氯化物)、肝腎功能、血壓、心率等指標(biāo)變化。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察兩組患者治療過程中低血壓、惡心、頻發(fā)性室性期前收縮(室性期前收縮次數(shù)>30次/小時)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后療效比較 治療一個療程，觀察組患者總有效率為93.33%(28/30)，高于對照組的83.33%(25/30)(P=0.048)。詳見表2。

表2 兩組患者治療后療效比較

2.2 兩組患者治療后心功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者NT-pro BNP和MPI均較治療前下降，SV和LVEF均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者治療后心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療后電解質(zhì)、肝腎功能、心率、血壓等指標(biāo)比較 觀察組鉀、鈉、鈣、氯化物、肌酐、尿素氮、收縮壓、舒張壓、心率治療前后差值與對照組治療前后差值相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者治療后電解質(zhì)、肝腎功能、心率、血壓比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

擴(kuò)張型心肌病作為臨床一種較為常見的心肌病變，發(fā)病隱匿,可持續(xù)進(jìn)展,預(yù)后差,并發(fā)癥多，具有較高的死亡率,治療方法局限、效果有限[10]。因此該病一直以來都是臨床研究的重點。目前最新的治療方法為手術(shù)治療和藥物治療。手術(shù)治療植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫及心臟再同步化治療能降低該病患者心源性猝死的發(fā)生率，已成為擴(kuò)張型心肌病至慢性心力衰竭的主要方法[13-14]，但是由于患者自身條件，也存在很多不良反應(yīng)。近年來藥物治療逐漸被臨床醫(yī)生所重視，如左西孟旦。左西孟旦屬于正性肌力藥物，主要藥理機(jī)制可以結(jié)合心肌肌鈣蛋白C，并增強(qiáng)心肌對鈣離子的敏感性，在增強(qiáng)患者心肌收縮力的同時，不會造成心肌舒張功能的減弱及增加心肌的耗氧量，并且兼有開放鉀離子通道，擴(kuò)張血管、改善心肌缺血等作用[15]。目前，左西孟旦較廣泛的應(yīng)用于臨床各種原因?qū)е碌氖Т鷥斊谛牧λソ撸囗椦芯縖16-18]均證實其在改善心力衰竭癥狀、減少心律失常等方面與其他正性肌力藥存在優(yōu)勢。因此，本研究探討左西孟旦對擴(kuò)張型心肌病慢性心力衰竭患者心功能的影響及治療效果，為臨床治療提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率高于對照組。說明左西孟旦治療能夠改善心力衰竭，提高治療效果。本研究兩組治療前后心功能結(jié)果顯示，治療后，兩組患者NT-pro BNP和MPI均較治療前下降，SV和LVEF均上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，提示采用左西孟旦對于治療擴(kuò)張型心肌病效果顯著，可有效改善患者心肌收縮力，增強(qiáng)心臟功能。與已有的研究[19-20]結(jié)果一致。 NT-pro BNP是機(jī)體將進(jìn)行自身調(diào)節(jié)的一種保護(hù)性機(jī)制，被稱為“心臟負(fù)荷應(yīng)急救援激素”，作為心力衰竭的檢查指標(biāo)。SV、MPI和LVEF是反映心臟功能的指標(biāo)，心肌收縮力越強(qiáng)時，SV和LVEF越大，當(dāng)心臟功能下降時，MPI會升高。此外，觀察組血鉀、鈉、鈣、氯化物、血清肌酐、血尿素氮與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且血壓、心率均正常，說明左西孟旦發(fā)揮作用后，患者體內(nèi)的電解質(zhì)、肝腎功能、心率、血壓都恢復(fù)正常，不會改變和影響心肌松弛。在增加心肌收縮力的同時，不僅不增加心肌氧耗，還能改善心肌代謝[21]。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率也無顯著差異。提示左西孟旦治療擴(kuò)張型心肌病不良反應(yīng)發(fā)生率低，且并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中兩種治療方法的安全性均較好。本研究也存在不足，由于本研究樣本數(shù)量及療程所限，對于左西孟旦在擴(kuò)張型心肌病的大規(guī)模治療安全性方面及長期預(yù)后評估，需長期隨訪及更大樣本量的研究。

綜上所述，左西孟旦對于擴(kuò)張型心肌病患者的治療有明確的療效，且未增加心臟不良事件的風(fēng)險，在臨床上值得進(jìn)一步應(yīng)用及推廣。