劉曉崗 王 彧 劉春桂 魯小敏 吉浩明

食管癌是常見消化系統(tǒng)的腫瘤之一， 早期常難以發(fā)現(xiàn)，就診的食管癌患者大多已經(jīng)處于癌癥的中晚期，其90%為鱗狀細胞癌；臨床常采用放化療控制病癥，延長患者生存期[1-2]。目前臨床對中晚期食管癌患者多采用順鉑、5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-Fu )化療聯(lián)合放療，但順鉑常引起較嚴重的腎毒性和胃腸道反應(yīng)，且患者耐受性較差[3-4]。奈達鉑(nedaplatin)是順鉑的第二代鉑類衍生物，其抗癌機制與順鉑相同，且與其它鉑類藥物無交叉耐藥性，腎毒性、胃腸道反應(yīng)較低[5]。有研究[6]表明，奈達鉑聯(lián)合5-Fu化療治療晚期食管癌安全有效，并且副反應(yīng)患者可以接受。為此，本文對130例接受臨床化放療中晚期食管鱗癌患者的臨床資料進行回顧性分析，探討奈達鉑+5-Fu化療聯(lián)合放療對食管鱗癌的臨床療效及其對患者前后外周血中休克蛋白90a(heat shock protein 90a，HSP90a)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、細胞角蛋白20 (cytokeratin 20 ，CK20)表達的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2015年1月就診于南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院130例中晚期食管鱗癌患者的臨床資料，按照患者治療方案分為試驗組67例和對照組63例。試驗組采用奈達鉑+5-Fu聯(lián)合放療；對照組采用順鉑+5-Fu聯(lián)合治療。納入標準：①通過組織學(xué)或細胞學(xué)檢查，診斷為食管鱗癌[7]；Edmondson-Steiner腫瘤分級為Ⅱ～Ⅳ期[8]；②年齡40～69歲；③有放化療指征(即：局部腫瘤外侵固定無法手術(shù)；其他部位轉(zhuǎn)移引起疼痛時作姑息止痛治療；不可手術(shù)的局部晚期食管癌患者的綜合治療，以及晚期食管癌的姑息減癥治療)；④無心血管疾病，外周神經(jīng)性疾病及血常規(guī)和肝腎功能正常；⑤無食管瘺；⑥生存期>3個月。排除標準：①哺乳期患者；②有放化療禁忌證及合并其他類型腫瘤患者。納入患者根據(jù)食管癌TNM分期[7]：Ⅱ期53例，Ⅲ期45例，Ⅳ期32例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 試驗組患者采用奈達鉑聯(lián)合5-Fu方案聯(lián)合放療。根據(jù)表面積計算給藥劑量，第1天用奈達鉑(100 mg/m2)，第2～6天用5-Fu 500 mg/m2，6天為1周期，每3周期為1個療程，每個化療療程之間間隔21天，共化療6個療程。對照組患者采用順鉑+5-Fu方案聯(lián)合放療：第1天用順鉑(30 mg/m2)，第2～6天用5-Fu 500 mg/m2，6天為1周期，每3周期為1個療程，每個化療療程之間間隔21天，共化療6個療程；同時兩組患者均接受放療。

1.3 觀察指標及判定標準 治療6個療程后，觀察兩組患者的臨床療效、HSP90a、CEA、CK20水平，以及治療過程中的副反應(yīng)(腸道反應(yīng)、肝腎功能損傷、放射性損傷、周圍神經(jīng)毒性)。療效判定[9]：完全緩解(complete response，CR)，腫瘤病灶消失并持續(xù)4周；部分緩解( partial response，PR)，腫瘤體積縮小>30%；穩(wěn)定(stable disease，SD)，腫瘤數(shù)量和體積無明顯變化；進展(progressive disease，PD)，腫瘤體積增加>20%?？陀^緩解(objective response rate，ORR)包括CR和PR。放射性損傷參照美國腫瘤放射治療協(xié)作組織(RTOG)急性放射性損傷分級標準(0～Ⅳ度)10]，視覺評估并記錄兩組的放射性損傷患者例數(shù)，計算放射性損傷發(fā)生率：Ⅰ+Ⅱ度或者Ⅲ+Ⅳ度病例數(shù)/總例數(shù)×100%；依據(jù)WHO抗癌藥物急性和亞急性毒性反應(yīng)分度標準[11]評估兩組周圍神經(jīng)毒性(評估標準：Ⅰ級，感覺異?；螂旆瓷?；Ⅱ級，嚴重感覺異?；蜉p度無力；Ⅲ級，不能忍受的感覺異?；蝻@著運動障礙；Ⅳ級，癱瘓減退)、肝腎功能損傷(評估標準：尿素氮、血尿素、肌酐、尿蛋白和血尿等)和胃腸道反應(yīng)(評估標準：0度，無惡心嘔吐，無腹瀉，無便秘；Ⅰ度，惡心不影響進食，腹瀉短暫，無便秘；Ⅱ度，短暫嘔吐，影響進食，腹瀉能耐受；Ⅲ度，嘔吐需要治療，腹瀉不能耐受，需要治療，重度便秘，腹脹；Ⅳ度，頻繁嘔吐，難以控制，血性腹瀉，腸道麻痹)。比較兩組患者周圍神經(jīng)毒性，肝腎功能損傷和胃腸道反應(yīng)的副反應(yīng)發(fā)生率，副反應(yīng)發(fā)生率=Ⅰ+Ⅱ度或者Ⅲ+Ⅳ度病例數(shù)/總例數(shù)×100%?；颊哂谌朐寒?dāng)天及6個療程結(jié)束時檢測其HSP90a、CEA、CK20水平。分別取患者肘靜脈血3 mL，放置于室溫30～60 min后，3 000 r/min，4℃離心10 min，分離出上層血清，-20℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清中HSP90a、CEA及CK20蛋白水平，檢測試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物技術(shù)有限公司，所有檢測均由專門的檢驗人員嚴格按照操作說明書的步驟進行。

記錄兩組患者聯(lián)合放療后治療療效，ORR(%)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.5 隨訪 聯(lián)合放療結(jié)束后由經(jīng)治醫(yī)師電話通知+門診復(fù)查的方式對兩組患者進行隨訪，所有患者接受電話及門診隨訪，隨訪截止日期為2018年3月，并記錄兩組的中位生存期(月)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療療效比較 試驗組中ORR高于對照組的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

2.2 兩組患者聯(lián)合放療后副反應(yīng)比較 試驗組患者胃腸道反應(yīng)(Ⅲ+Ⅳ=22%)及肝腎功能損傷(Ⅲ+Ⅳ=5%)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.3 兩組患者聯(lián)合放療后HSP90a、CEA、CK20水平比較 與治療前相比，治療后兩組患者HSP90a、CEA、CK20的表達水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；并且與對照組治療后HSP90a、CEA、CK20水平相比，試驗組治療后HSP90a、CEA、CK20降低水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表2 兩組患者治療療效比較

注：CR為完全緩解，PR為部分緩解，ORR為客觀緩解

表3 兩組患者放化療后副反應(yīng)情況比較(例)

表4 兩組患者治療6個療程后HSP90a、CEA、CK20水平比較(μg/mL)

注：*與同組治療前比較,P<0.05；#與對照組同期比較,P<0.05

2.4 兩組患者中位生存時間比較 試驗組中位生存期為(63.20±3.24) 個月，對照組為(54.4±1.72)個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.211,P<0.05)。

3 討論

研究[12-13]顯示，接受化療(CDDP聯(lián)合5-Fu放療)的食管癌患者中位生存期為9.00個月，整體1年和3年生存率分別為(33.00±4.40)%和(15.00±1.40)%，療效十分有限所以急需新的治療手段及方式以提高食管癌的臨床治療效果。有研究[14]顯示，CDGP + 5-Fu聯(lián)合放射的1年生存率為69.00%，中位生存期(69.40±10.90)個月，患者的中位生存期明顯延長。故本研究探討了奈達鉑+5-Fu化療聯(lián)合放療對臨床化放療中晚期食管鱗癌患者的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，試驗組的中位生存期較對照組顯著延長(P<0.05)，且試驗組患者中位生存期與以往研究一致。表明奈達鉑+5-Fu 聯(lián)合放療可有效地提高食管癌患者的中位生存期。這可能是由于CDGP毒性較低和局部控制率較高，從而提高了治療效果。

王明慧等[15]，在多種惡性腫瘤(乳腺癌，肺癌和食管癌)的患者血漿中HSP90a表達水平明顯高于閾值范圍，而良性腫瘤患者與正常人幾乎相同。本次研究結(jié)果表明，對照組治療前后HSP90a差值低于試驗組(P<0.05)，表明試驗組中的HSP90a治療后降低得更為顯著。目前認為，HSP90a與腫瘤的侵襲和遷移相關(guān)。HSP90a血漿中含量低可減少腫瘤的生長和遷移，從而證實對照組臨床治療療效更佳。張公正等[16]報道，食管癌患者血清中CEA和CK20的水平在不同浸潤深度，是否發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移以及是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。外周血中CEA的水平降低反映臨床療效顯著。本次研究結(jié)果，對照組治療前后的CEA差值低于試驗組(P<0.05)。同樣CK20的結(jié)果顯示，試驗組治療前后的CK20差值顯著高于對照組(P<0.05)。CK20水平高表達表明腫瘤細胞活性、侵襲及轉(zhuǎn)移能力增強，本試驗組中CK20水平的降低程度大可說明臨床治療的療效更佳。

近些年的研究[17]表明，奈達鉑聯(lián)合5-Fu治療方案可以提高晚期食管癌患者的臨床療效。本研究中，試驗組患者的ORR、DCR及中位生存期均高于對照組(P<0.05)。與上述研究結(jié)果一致。提示試驗組患者聯(lián)合放療治療療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。本試驗組患者胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷均顯著低于對照組(P<0.05)，顯示奈達鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療的患者毒副作用更小。

綜上所述，相比順鉑+5-Fu的治療方案，奈達鉑+5-Fu同步聯(lián)合放療的治療方案可顯著降低食管鱗癌患者HSP90a、CEA及CK20的表達水平，延長患者生存期，毒副作用小，臨床療效更為顯著。