徐明艷 潘愛軍 梅 清 朱春艷

對于重癥加強治療病房(intensive care unit, ICU)中的休克患者，液體復(fù)蘇是首要診療措施，液體復(fù)蘇前，準確評估患者的容量反應(yīng)性至關(guān)重要。對于容量反應(yīng)性高的患者，若補液不充分將會導(dǎo)致輸送至組織的氧含量減少，進而造成重要臟器功能障礙。在此基礎(chǔ)上，血管活性藥物的不合理使用會進一步加重器官的低灌注和缺血[1]。但對于容量反應(yīng)性低的患者若積極補液，可導(dǎo)致組織水腫和肺水腫等嚴重并發(fā)癥，甚至增加患者的死亡率[2-3]。傳統(tǒng)的預(yù)測容量反應(yīng)性指標(biāo)有中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)、肺動脈楔壓、右心室舒張末期容積指數(shù)、左心室舒張末期面積指數(shù)和全心舒張末期容積。但是這些均是反應(yīng)前負荷的靜態(tài)指標(biāo)，精準度差 ，并且其測量方法均為有創(chuàng)操作，可重復(fù)性差[4-6]。床旁超聲技術(shù)為無創(chuàng)可重復(fù)性操作，測得的預(yù)測容量反應(yīng)性的指標(biāo)在臨床上逐漸得到認可，如：上、下腔靜脈塌陷率、經(jīng)食道超聲測量主動脈峰流速正壓通氣變異等[7-8]。但這些指標(biāo)對于操作者的要求較高，易受到肥胖、肺氣腫、胸科手術(shù)等多種因素的影響。有報道[9]稱床旁超聲測量頸總動脈峰值血流速變異率(peak velocity variation of common carotid artery, ΔVpeak-CCA)簡單易學(xué)，并且可準確評估術(shù)中患者的容量狀態(tài)，但國內(nèi)外有關(guān)該指標(biāo)預(yù)測ICU休克患者容量反應(yīng)性的報道極少。本研究對50例行機械通氣且存在自主呼吸的休克患者使用床旁超聲技術(shù)獲得ΔVpeak-CCA，以容量負荷試驗獲得的每搏量增加值(stroke volume incremen，ΔSV)≥15%作為判斷容量反應(yīng)性的金標(biāo)準，探討ΔVpeak-CCA對容量反應(yīng)性進行評估的準確性及可行性，擬構(gòu)建快速準確無創(chuàng)的容量評估方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6 ～12月安徽省立醫(yī)院ICU收治的50例行機械通氣且存在自主呼吸的休克患者為研究對象。其中男性27例，女性23例；年齡為21歲～89歲，平均(52.9±9.9)歲；彌漫性腹膜炎11例，顱腦疾病10例，重癥肺炎22例，失血性休克7例。納入標(biāo)準：①年齡>18歲；②存在循環(huán)不穩(wěn)定或組織灌注不足表現(xiàn)：動脈收縮壓<90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或較基礎(chǔ)收縮壓水平下降>40 mmHg；尿量<0.5 mL/(kg·h)至少1 h；除外低鉀、發(fā)熱、疼痛等因素的心率增快；乳酸>4 mmol/L；③所有患者均采用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)模式；④主管醫(yī)生根據(jù)患者病情決定給予擴容治療。排除標(biāo)準：①心功能不全，不能耐受補液試驗；②未控制的大出血；③腦死亡患者；④勁動脈狹窄、血栓或其他血管病變；⑤下肢截肢患者；⑥主動脈球囊反搏、主動脈瓣膜返流患者；⑦房顫患者；⑧因胸部手術(shù)、肥胖、嚴重肺氣腫等原因?qū)е陆?jīng)胸心臟超聲(transthoracic echocardiography，TTE)圖像無法獲得的患者；⑨在擴容前后呼吸機模式及參數(shù)因治療需要進行調(diào)整。本研究通過安徽省立醫(yī)院倫理委員會審批，且患者或家屬知情并簽定知情同意書。

參考文獻[10]的方法，根據(jù)評估容量反應(yīng)性的ΔSV值，將50例患者分成有反應(yīng)組24例(R組，ΔSV≥15%)和無反應(yīng)組26例(NR組，ΔSV<15%)。兩組患者的年齡、性別、入院24h內(nèi)APACHEⅡ評分、體質(zhì)量、潮氣量、氧濃度(FiO2)、呼吸末正壓(PEEP)、壓力支持(PS)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為Fisher確切概率法

1.2 方法 通過床旁超聲技術(shù)獲得所有患者的ΔVpeak-CCA。比較兩組患者ΔSV和ΔVpeak-CCA的差異，采用Pearson相關(guān)分析ΔVpeak-CCA與ΔSV的相關(guān)性，通過受試者工作特征曲線(ROC曲線)評價容量負荷試驗前ΔVpeak-CCA預(yù)測容量反應(yīng)性的臨床價值。

1.2.1 試驗設(shè)計 入住ICU后由熟練掌握超聲技術(shù)的主治醫(yī)生測量50例休克患者的每搏輸出量(stroke volume，SV)，標(biāo)記為SV1。隨即進行容量負荷試驗：快速擴容的液體為6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液，7mL/kg，靜脈滴注，30 min滴完。試驗結(jié)束后再次記錄容量負荷試驗后的SV2，并計算ΔSV，ΔSV=(SV2-SV1) ÷ SV1。在容量負荷試驗前同時測量每位患者的一個呼吸周期內(nèi)頸總動脈峰流速的最大值(peak value of peak velocity of carotid artery, Vpeak max)和頸總動脈峰流速的最小值(minimum value of peak velocity of common carotid artery, Vpeak min)。按以下公式計算ΔVpeak-CCA =( Vpeak max-Vpeak min)÷ [(Vpeak max+Vpeak min)/2]。整個試驗過程中，測量者預(yù)先不了解患者容量狀態(tài)，由主治醫(yī)師決定是否行容量負荷試驗。各測量數(shù)據(jù)由專人記錄及統(tǒng)計分析。

1.2.2 測量Vpeak-CCA 運用IU22床邊飛利浦超聲系統(tǒng)與標(biāo)準心臟的相控陣式探頭(S5 - 3，3～5 Hz)和血管的線陣式探頭(L7 - 10，7～10 Hz)測量50例患者的Vpeak max和Vpeak min。具體操作如下：床旁超聲血管探頭位于甲狀軟骨下緣一側(cè)予橫軸顯示頸總動脈及頸內(nèi)動脈，使頸總動脈位于屏幕正中，旋轉(zhuǎn)探頭90°，以縱軸顯示頸總動脈，以多普勒超聲標(biāo)準操作顯示頸總動脈靠鎖骨段的血流頻譜，測量一個呼吸周期內(nèi)的Vpeak max及Vpeak min。超聲測量均由3名熟練掌握超聲技術(shù)的主治醫(yī)師進行操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者擴容前后各容量反應(yīng)性指標(biāo)的變化 擴容前后，R組和NR組患者的SV差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。R組患者的Vpeak max和Vpeak min低于NR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。R組的ΔSV與ΔVpeak-CCA高于NR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 擴容前后兩組患者容量反應(yīng)性指標(biāo)比較

2.2 ΔVpeak與ΔSV相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析法顯示,ΔVpeak與金標(biāo)準ΔSV之間具有顯著相關(guān)性(r=0.919，P<0.001)，詳見圖1。ΔVpeak-CCA的ROC曲線顯示(見圖2)，曲線下面積為0.921(P<0.001)。根據(jù)約登指數(shù)，ΔVpeak-CCA的診斷閾值為12.1%。其敏感性為95.8%，特異性為73.1%。

圖1 ΔVpeak-CCA與ΔSV之間的相關(guān)性(r=0.919，P<0.001)

圖2 ΔVpeak-CCA的ROC曲線

注：AUC=0.921，P<0.001，閾值=12.1%，敏感度95.8%，特異度73.1%

3 討論

既往相關(guān)研究[11-12]顯示，股動脈峰值血流速變異率和肱動脈峰值血流速變異率預(yù)測容量反應(yīng)性具有高敏感性和高特異性。但是股動脈峰流速的測量容易受到腹內(nèi)壓的干擾，而ICU中有相當(dāng)一部分腹部外科術(shù)后患者或者存在腹腔高壓、胃腸脹氣等情況，限制了股動脈的超聲測量。肱動脈常常用于監(jiān)測動脈血壓，無法雙側(cè)隨時對比監(jiān)測。頸總動脈屬于主動脈的二級分支，管經(jīng)粗，不同于靜脈，受氣壓等的影響小，且頸動脈表淺，超聲顯示很清晰，圖像質(zhì)量高，測量可靠性大[13]。本試驗所有超聲圖形均顯示清晰，也反映出頸動脈是很好的測量動脈峰流速的部位。頸部結(jié)構(gòu)簡單，頸總動脈易于暴露，顯像清晰，不受氣體等干擾，此處的超聲檢查技術(shù)容易被初學(xué)者掌握，方便臨床推廣。

本研究結(jié)果，R組的ΔVpeak-CCA高于NR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這一類似與金標(biāo)準ΔSV的結(jié)果表明ΔVpeak-CCA是評價患者容量反應(yīng)性的潛在指標(biāo)。進一步Pearson相關(guān)分析顯示ΔVpeak-CCA與ΔSV有較好的相關(guān)性(r=0.919，P<0.001)，說明其能夠很好的預(yù)測容量反應(yīng)性。通過ROC曲線分析找出容量反應(yīng)的臨界值，當(dāng)ΔVpeak-CCA>12.1%時預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感度可達到95.8%以上，并且數(shù)值越大，補液越安全。而當(dāng)被測患者的ΔVpeak-CCA<12.1%時可能會面臨補液所帶來的風(fēng)險，如心衰、肺水腫等。但該臨界值的特異度相對偏低(73.1%)，說明有少部分患者實際處于容量不足的狀態(tài)，需要進行適當(dāng)補液治療。也就是說該方法對容量反應(yīng)性低的患者存在一定的誤診率，因此，臨床實際操作時，建議對ΔVpeak-CCA<12.1%的患者需進一步進行ΔSV的測量。造成上述低特異性的原因不排除本研究樣本量偏低的可能。

本研究因所選患者均存在自主呼吸，客觀上說明這些患者的疾病嚴重程度較低，也就無法避免該方法患者選擇上的偏倚。同時，因機體的自我保護機制，在低容量狀態(tài)下，優(yōu)先供應(yīng)腦部血供，所以頸總動脈血流較身體其他部位動脈血流豐富[14]，在一定程度上不能完全反映全身情況，日后可繼續(xù)頸總動脈與肱動脈、股動脈的對比研究。

綜上所述，床旁超聲測量ΔVpeak-CCA對預(yù)測ICU休克患者容量反應(yīng)狀態(tài)具有較高的準確性，并且容易被ICU醫(yī)師掌握，可指導(dǎo)休克患者的補液治療。