原鵬杰 王磊 竇乃迪

摘要目的：玻璃體積血是臨床中較為常見的一種疾病，可由多種因素引起，外傷是其中最為常見的一種。在司法鑒定中，眼損傷較為常見，且類型繁多。本文介紹玻璃體積血傷病關系分析1例，為臨床提供探討。

關鍵詞眼外傷；玻璃體積血；糖尿病；糖尿病性視網(wǎng)膜病變；傷病關系處理原則

病歷資料

患者，男，52歲。某年8月23日22：00被人打傷左眼部。8月24日至某市第二人民醫(yī)院住院治療。入院檢查：左眼瞼腫脹，皮下淤血，結膜輕度充血、無水腫；雙眼玻璃體透明，未見混濁、液化及積血。雙眼底視網(wǎng)膜平復，可見散在點狀出血及微血管瘤，左眼底可見大片狀出血。雙眼黃斑區(qū)未見水腫、滲出，黃斑區(qū)色澤正常，未見水腫、滲出，中心凹反光點清。既往史：糖尿病5年。

臨床輔助檢查：眼底血管造影報告記載雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變（右眼Ⅲ期，左眼Ⅳ期）。眼科OCT圖文報告記載左眼屈光間質(zhì)混濁，黃斑中心凹形結構未見明顯異常，外層視網(wǎng)膜見散在高反射光點，并遮蔽下方組織反射。眼科A/B超檢查報告記載右眼玻璃體混濁；左眼玻璃體積血。

臨床診斷：左眼球挫傷；糖尿??；左眼玻璃體混濁（積血）；雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變。

法醫(yī)學檢驗：同年11月9日申請損傷程度鑒定?，F(xiàn)場眼底鏡檢查右眼底視乳頭邊界清，色好，散在微血管瘤、白色滲出及散在出血。左眼玻璃體內(nèi)可見片狀混濁，眼底視乳頭邊界清色好，鼻側(cè)網(wǎng)膜可見片狀出血，散在微血管瘤及白色硬性滲出。

輔助檢查：眼底照相提示雙眼眼底視乳頭邊界清色好，雙眼后極部可見點片狀滲出及出血，可見棉絮斑，雙眼黃斑中心反射消失；左眼玻璃體腔可見片狀混濁物飄動。診斷為雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期；左眼玻璃體混濁。

鑒定意見：依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》4.3傷病關系處理原則4.3.2及5.4.4輕傷二級a）之規(guī)定，劉某左眼玻璃體積血的損傷程度構成輕微傷。

討論

玻璃體積血：任何原因?qū)е缕咸涯ぱ芑蛘咭暰W(wǎng)膜正常血管及新生血管破裂，都可以形成玻璃體積血。臨床上視網(wǎng)膜脈絡膜血管性疾病及眼外傷是玻璃體積血常見的病因。其主要病因：①外傷性：眼球穿通傷或眼球鈍挫傷都可造成外傷性玻璃體積血。②自發(fā)性：自發(fā)性玻璃體積血的疾病包括脈絡膜視網(wǎng)膜的炎性、變性或腫瘤性疾病。③糖尿病患者。④手術：白內(nèi)障手術、視網(wǎng)膜脫離復位手術、玻璃體類手術等。

外傷性玻璃體積血是由于眼球穿通傷或眼球鈍挫傷所致視網(wǎng)膜、葡萄膜或鞏膜血管破裂，血液流入玻璃體形成。外傷性玻璃體積血可有以下原因：挫傷后睫狀體出血，此種多不伴前房積血；前房積血，除了充滿前房以外還進入玻璃體內(nèi)；視網(wǎng)膜血管的破裂出血亦可進入玻璃體；眼球穿通傷引起鞏膜、葡萄膜、視網(wǎng)膜破裂，可引起玻璃體大量積血。影響玻璃體積血預后的因素是多方面的，如外力的大小及方向、玻璃體積血量的多少、致傷機制等。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變：非外傷性玻璃體積血的病因多種多樣，主要有增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、濕性老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜裂孔及玻璃體后脫離等。眼底新生血管的破裂、出血是導致玻璃體積血的根本原因。

由于糖尿病患者血液成分的改變而引起血管內(nèi)皮細胞功能異常，使血一視網(wǎng)膜屏障受損，視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞色素上皮細胞間的聯(lián)合被破壞，造成小血管的滲漏。高血糖是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的重要危險因素，而糖尿病最終如何導致糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病的機制十分復雜。長期的高血糖癥導致氧化酶損傷，微血栓形成，細胞黏附分子活化，白細胞淤積和細胞因子活化，繼之，缺氧調(diào)節(jié)的生長因子的表達增加和細胞因子的產(chǎn)生。在這個機制中起主要作用的因子為VEGF、IGF-1、TNF-a、IL-1 β、FGF等。多種因子相互作用引起視網(wǎng)膜新生血管形成和血一視網(wǎng)膜屏障破壞，在糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展中起著關鍵作用。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，臨床上眼底表現(xiàn)包括微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜血管病變、黃斑病變、玻璃體及視神經(jīng)病變等。

傷病關系處理原則：《人體損傷致殘程度分級》中4總則4.3傷病關系處理原則4.3.2損傷與既往傷/病共同作用，即二者作用相當?shù)?，應依?jù)本標準相應條款適度降低損傷程度等級，即等級為重傷一級和重傷二級的，可視具體情況鑒定為輕傷一級或者輕傷二級，等級為輕傷一級和輕傷二級的，均鑒定為輕微傷。

本案被鑒定人左眼遭受鈍性暴力，致左眼球挫傷。傷后1 d入院眼科檢查提示存在左眼瞼腫脹，皮下淤血等左眼球挫傷體征，但雙眼玻璃體透明，未見混濁、液化及積血。且既往史記載傷者患糖尿病5年；雙眼底檢查可見散在點狀出血及微血管瘤，左眼底可見大片狀出血。眼底血管造影報告記載雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（右眼Ⅲ期，左眼Ⅳ期）。法醫(yī)學檢驗：右眼眼底散在微血管瘤、白色滲出及散在出血；左眼眼底鼻側(cè)網(wǎng)膜可見片狀出血，散在微血管瘤及白色硬性滲出。眼底照像體示雙眼眼底后極部可見點片狀滲出及出血，可見棉絮斑，雙眼黃斑中心反射消失；左眼玻璃體腔可見片狀混濁物飄動。以上結果表明被鑒定人既存在急性眼底挫傷改變，如左眼底點片狀出血，也存在雙眼糖尿病眼底特征，如雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（右眼Ⅲ期，左眼Ⅳ期）。右眼（非傷眼）眼底后極部可見點片狀滲出及出血，可見棉絮斑，雙眼黃斑中心反射消失等。結合糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床特點，傷者左眼玻璃體積血應該為左眼球挫傷和自身糖尿病性視網(wǎng)膜病變共同作用所致。最終評定劉某左眼玻璃體積血屬輕微傷。

玻璃體積血在法醫(yī)學鑒定中屬比較常見的外傷類型，眼部外傷是造成玻璃體積血的主要原因，單純的外傷性玻璃體積血根據(jù)病史、體征、相關輔助檢查即可做出診斷；但糖尿病患者因外傷導致玻璃體積血在法醫(yī)學鑒定實踐中并不多見，在鑒定此類案件時應慎重處理傷病關系。結合筆者鑒定的1例具體案例，筆者首先應從傷者所受外力的大小及方向，玻璃體積血出現(xiàn)的時間、量的多少、積血性質(zhì)隨時間的變化情況等方面對傷者的損傷機制做出分析，同時應充分了解糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病理機制、臨床特征以及對眼底血管所造成的影響程度，方能客觀、準確地做出判斷。

鑒定人不僅要充分了解案件背景、傷者的致傷原因及損傷機制，還要對所合并的眼部疾病的病理機制及臨床特點有所把握，或者聘請相關專家會診，最終對此類案件的傷病關系做出客觀、公正的評判。