張愛彬 胡丹

摘要目的：比較全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛與第一產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛在妊娠高血壓疾病（PIH）產(chǎn)婦中的應(yīng)用價(jià)值。方法：收治PIH產(chǎn)婦88例，根據(jù)不同鎮(zhèn)痛方式分為兩組。觀察組給予全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)照組給予第一產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛，比較兩組分娩方式、視覺模擬評(píng)分（VAS）、產(chǎn)后出血情況、新生兒情況。結(jié)果：觀察組第二產(chǎn)程和胎頭娩出時(shí)VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組宮縮素使用率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全程分娩鎮(zhèn)痛在PIH產(chǎn)婦中應(yīng)用效果顯著，可縮短產(chǎn)程，減輕分娩疼痛。關(guān)鍵詞全產(chǎn)程；第一產(chǎn)程；分娩鎮(zhèn)痛；妊娠高血壓疾病

妊娠高血壓疾?。≒IH）是妊娠時(shí)期的特殊疾病，包括妊娠期高血壓、子癇、子癇前期、慢性高血壓等。PIH病因多與遺傳、胎盤缺血、免疫適應(yīng)不良、氧化應(yīng)激有關(guān)，患病后，患者出現(xiàn)水腫、蛋白尿、高血壓癥狀。PIH對(duì)母嬰健康具有極大威脅，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因。臨床治療PIH的原則是解痙、降壓、對(duì)癥支持治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，分娩鎮(zhèn)痛能夠降低PIH產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，起到降低血壓作用，恢復(fù)子宮血供，降低宮內(nèi)胎兒缺氧風(fēng)險(xiǎn)“。目前臨床推薦第二產(chǎn)程停用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，通過(guò)減少麻醉藥的使用，降低對(duì)產(chǎn)婦屏氣用力的影響，從而減少器械助產(chǎn)。但第二產(chǎn)程屏氣用力可導(dǎo)致產(chǎn)婦血壓升高，引起并發(fā)癥。因此，有效鎮(zhèn)痛對(duì)減少PIH產(chǎn)婦并發(fā)癥具有重要意義。本研究探討全產(chǎn)程與第一產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛在PIH產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果。

資料與方法

2016年2月-2017年2月收治PIH產(chǎn)婦88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為PIH；②均為初產(chǎn)婦，單胎，足月妊娠；③ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；④產(chǎn)婦及家屬知情同意，并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。根據(jù)不同鎮(zhèn)痛方式將所有產(chǎn)婦分為兩組，每組44例。觀察組產(chǎn)婦年齡23.5～33.4歲，平均（28.45±3.4）歲；孕周38.9～41.5周，平均（40.2±1.01）周。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡23.3～33.2歲，平均（28.25±3.1）歲；孕周38.5～41.4周，平均（39.95±1.02）周。兩組產(chǎn)婦性別、孕周資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

方法：給予產(chǎn)婦胎心監(jiān)護(hù)，開放上肢靜脈通道，輸注氯化鈉。產(chǎn)婦保持左側(cè)臥位，實(shí)施腰一硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)選擇間隙，在蛛網(wǎng)膜下腔注射0.1%羅哌卡因2 mg，觀察0.5 h，連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵中藥液為羅哌卡因1 mg/mL和舒芬太尼0.5μg/mL，泵入劑量5 mL/h，PCA劑量5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。觀察組給予全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮后進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，并一直持續(xù)到第三產(chǎn)程結(jié)束。對(duì)照組在第一產(chǎn)程活躍期給予分娩鎮(zhèn)痛，宮口全開后，使用生理鹽水代替泵內(nèi)麻醉藥物，直至第三產(chǎn)程結(jié)束。

觀察指標(biāo)：①疼痛評(píng)分：參照《視覺模擬評(píng)分法》（VAS）評(píng)估疼痛程度，疼痛程度由無(wú)痛到劇痛，分值0～10分，分別記錄鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1h、宮口全開、第二產(chǎn)程屏氣用力、胎頭娩出VAS評(píng)分。②分娩結(jié)局和產(chǎn)婦情況：記錄產(chǎn)婦是否使用宮縮素、分娩方式、產(chǎn)后出血、子癇情況。③新生兒情況：記錄Apgar評(píng)分、pH值、Pc02、P02、BE。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件包處理分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1 h、宮口全開時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。鎮(zhèn)痛后，觀察組第二產(chǎn)程和胎頭娩出時(shí)VAS評(píng)分分別為（3.61±1.18）分、（3.68±1.17）分，顯著低于對(duì)照組的（5.13±1.82）分、（5.22±1.90）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

觀察組宮縮素使用率52.27%，明顯高于對(duì)照組的36.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對(duì)照組降壓治療率、自然分娩率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

討論

分娩疼痛是每例產(chǎn)婦一定會(huì)經(jīng)歷的過(guò)程，其疼痛指數(shù)僅次于燒灼傷，分娩疼痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)不良情緒，延長(zhǎng)產(chǎn)程，加重產(chǎn)婦痛苦。研究表明，分娩疼痛會(huì)促進(jìn)兒茶酚胺的分泌，抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，加上產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)過(guò)度通氣，造成呼吸性堿中毒和低氧血癥，對(duì)于母嬰健康有極大威脅。而合并PIH的產(chǎn)婦在分娩疼痛的刺激下，會(huì)導(dǎo)致血壓升高，對(duì)母嬰安全均有重大威脅。

PIH產(chǎn)婦的病理特征為全身小血管痙攣，并伴隨器官灌注降低現(xiàn)象，適時(shí)終止妊娠是預(yù)防病情惡化的關(guān)鍵。分娩時(shí)，在緊張、恐懼、疼痛等因素的刺激下，產(chǎn)婦出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而引起血壓上升，誘發(fā)子癇或心腦血管意外，對(duì)于合并PIH的產(chǎn)婦而言，經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)較普通產(chǎn)婦高。目前，臨床常用的鎮(zhèn)痛措施包括非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛兩種，前者包括水中分娩、精神性鎮(zhèn)痛法、針刺鎮(zhèn)痛法，后者包括椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、局部組織鎮(zhèn)痛以及靜脈鎮(zhèn)痛等。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，椎管內(nèi)麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的效果顯著，而羅哌卡因和舒芬太尼是臨床常用的麻醉藥物。羅哌卡因是純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其作用機(jī)制是通過(guò)阻斷鈉離子進(jìn)入神經(jīng)纖維細(xì)胞，從而可逆性阻滯神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)，具備麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重作用，幾乎不影響產(chǎn)婦宮縮，對(duì)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性小，也不會(huì)影響胎盤和子宮血流，是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼為苯哌啶衍生物，其結(jié)構(gòu)和作用與芬太尼相似，但其鎮(zhèn)痛效果卻較芬太尼高5～10倍，且有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。研究表明，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥物用量。對(duì)PIH產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛，能夠降低其應(yīng)激反應(yīng)，提高子宮和腎臟的血流灌注，降低胎兒酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。

目前，我國(guó)推薦產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程后實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，若鎮(zhèn)痛過(guò)早可能延長(zhǎng)第一產(chǎn)程，提高剖宮產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示，觀察組宮縮素使用率明顯高于對(duì)照組。原因可能是觀察組產(chǎn)婦在出現(xiàn)規(guī)律宮縮后開始進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，而潛伏期的宮縮強(qiáng)度和頻率均不高，此時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛可能影響宮縮，從而對(duì)PIH產(chǎn)婦應(yīng)用了宮縮素，加強(qiáng)宮縮。而兩組降壓治療率、自然分娩率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛和第一產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛并未對(duì)產(chǎn)婦的分娩結(jié)局造成影響。兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1h、宮口全開時(shí)VAS評(píng)分并無(wú)明顯差異，觀察組在第二產(chǎn)程和胎頭娩出時(shí)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明全程分娩鎮(zhèn)痛能夠明顯減輕PIH產(chǎn)婦的疼痛程度，從而減少疼痛對(duì)產(chǎn)婦的刺激，避免血壓升高，改善胎兒氧供。

椎管內(nèi)麻醉可能造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，從而影響產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時(shí)屏氣用力，因此，產(chǎn)科醫(yī)生一般推薦在第一產(chǎn)程末期停止使用鎮(zhèn)痛泵。進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)，產(chǎn)道擴(kuò)張和會(huì)陰牽拉過(guò)程中會(huì)加重疼痛刺激。觀察組在第二產(chǎn)程中繼續(xù)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，未見顯著的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，對(duì)第二產(chǎn)程屏氣用力的影響也比較小，兩組產(chǎn)婦的自然分娩率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明全程分娩鎮(zhèn)痛并不會(huì)影響分娩結(jié)局。另一方面，全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛能夠減少疼痛對(duì)產(chǎn)婦的刺激，從而降低血壓上升風(fēng)險(xiǎn)，避免發(fā)生子癇。研究結(jié)果表明，觀察組新生兒Apgar評(píng)分以及臍帶動(dòng)脈血血?dú)夥治龅慕Y(jié)果與對(duì)照組相當(dāng)，提示全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響。

綜上所述，全程分娩鎮(zhèn)痛在PIH產(chǎn)婦中應(yīng)用效果顯著，可縮短產(chǎn)程，減輕分娩疼痛，保證母嬰安全，具有臨床推廣價(jià)值。