劉丹

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤，274000）

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，因其癌癥部位的特殊性，對(duì)患者的諸多方面均造成了嚴(yán)重影響［1］。目前，喉癌治療方式以手術(shù)為主，包括全喉切除術(shù)和部分喉切除術(shù)，其中部分喉切除術(shù)是頭頸外科研究的熱點(diǎn)［2-3］。部分喉切除術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存率相對(duì)較高，隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，生存質(zhì)量已成為衡量治療效果的主要指標(biāo)［4］。研究顯示［5-6］，患者生存質(zhì)量與社會(huì)功能缺陷度、社會(huì)支持等均有相關(guān)性，但各影響因素之間具體的作用路徑尚未清楚。本研究旨在調(diào)查部分喉切除術(shù)后喉癌患者的社會(huì)功能缺陷度、社會(huì)支持對(duì)其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響及其作用路徑，為醫(yī)護(hù)人員采取針對(duì)性干預(yù)措施來(lái)提高患者的生存質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣方法，選擇2015年7月至2017年1月在山東省3所三級(jí)甲等醫(yī)院住院接受部分喉切除術(shù)后滿3年的402例喉癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床病理診斷為喉癌，首次接受部分喉切除術(shù)；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查或術(shù)后患有其他癌癥；近半年癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；失去聯(lián)系無(wú)法隨訪；量表中數(shù)據(jù)缺失大于50%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 調(diào)查表自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入等一般人口學(xué)資料和醫(yī)療付費(fèi)方式、術(shù)后年限等疾病相關(guān)資料。

1.2.2 華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷（University of Washington quality of life questionnaire， UW-QOL）該量表用于評(píng)估經(jīng)過治療后的頭頸部腫瘤患者的生活質(zhì)量，是頭頸部腫瘤外科治療中的一個(gè)實(shí)用評(píng)價(jià)工具［7］。 UW-QOL［8］共 12 個(gè)條目，包括焦慮、情緒、語(yǔ)言、肩功能、娛樂、吞咽、咀嚼、疼痛、外貌、活力、味覺、唾液，各條目計(jì)分不同，含3個(gè)選項(xiàng)者（咀嚼）為 100、50、0；含 4 個(gè)選項(xiàng)者（分別為焦慮、語(yǔ)言、肩功能、吞咽、味覺、唾液），依次計(jì)分為 100、67、33、0；含 5 個(gè)選項(xiàng)（分別為情緒、娛樂、疼痛、外貌、活力），依次計(jì)分為 100、75、50、25、0。量表總分為各條目分值總和除以12，量表總分0～100分，得分越高代表生存質(zhì)量越好。量表Cronbach’s α 系數(shù)為 0.73。本研究量表 Cronbach’s α系數(shù)為0.76。

1.2.3 社會(huì)功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule， SDSS） 此量表共 10 個(gè)條目［9］，采用3級(jí)評(píng)分，總分為10個(gè)條目得分之和，量表總分為0～20分，總分≥2分為社會(huì)功能缺陷。量表Cronbach’s α 系數(shù)為 0.85。 本研究量表 Cronbach’s α系數(shù)為0.86。

1.2.4 社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS） 該量表由肖水源設(shè)計(jì)和修訂［10］，包括客觀支持（第 2、6、7 條目 ）、主觀支持（第 1、3、4、5條目 ）和社會(huì)支持利用度（第8、9、10條目 ）3個(gè)維度，共10個(gè)條目?？偡?2～66分，得分越高說明社會(huì)支持越好。量表 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.89～0.94，重測(cè)信度為0.92。本研究量表Cronbach’s α系數(shù)為0.90。

1.3 資料收集方法

調(diào)查前，研究者與醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，并取得同意及患者知情同意。采用橫斷面調(diào)查法，對(duì)來(lái)院復(fù)查的患者進(jìn)行調(diào)查。本調(diào)查共發(fā)放問卷427份，回收427份問卷，有效回收402份問卷，有效回收率為94.15%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS21.0和AMOS20.0軟件對(duì)生存質(zhì)量及其影響因素的現(xiàn)狀進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析；對(duì)影響因素與生存質(zhì)量間的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析并構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型（structual equation modeling， SEM），χ2/df越接近 1，表示模型擬合越好。一般來(lái)說，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）、 調(diào)整后適配度指數(shù)（adjusted goodness of fit index，AGFI）、 基準(zhǔn)化適配度指數(shù)（normed fit index，NFI）、增值適配度指數(shù)（incremental fit index，IFI）、比較適配度指數(shù)（comparative fit index，CFI）值大于 0.90，漸進(jìn)殘差均方和平方根（（root mean square error of approximation，RMSEA）小于 0.08表示擬合合理［11］。 部分喉切除術(shù)后喉癌患者社會(huì)功能缺陷度、社會(huì)支持狀況與生活質(zhì)量相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 部分喉切除術(shù)后喉癌患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量得分情況

402例部分喉切除術(shù)后喉癌患者的生存質(zhì)量總得分為（63.40±20.15）分，其中焦慮（56.37±15.20）分、情緒（59.24±11.05）分、語(yǔ)言（60.63±16.91）分、肩功能（61.38±16.27）分、娛樂（62.74±12.34）分、吞咽（62.95±12.60）分、咀嚼（64.43±16.65）分、疼痛（65.67±15.76）分、外貌（67.39±17.29）分、活力（69.84±16.63）分、味覺（82.41±11.46）分、唾液（85.47±9.59）分。

2.2 部分喉切除術(shù)后喉癌患者社會(huì)功能缺陷度、社會(huì)支持狀況與生活質(zhì)量相關(guān)性分析

部分喉切除術(shù)后喉癌患者的社會(huì)功能缺陷度、社會(huì)支持及各維度得分見表1，以上各項(xiàng)與患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的相關(guān)性分析見表2。從表1、2可見，部分喉切除術(shù)后喉癌患者的社會(huì)功能缺陷度得分為（6.38±0.15）分；社會(huì)支持總分為（38.26±6.46）分。部分喉切除術(shù)后喉癌患者的社會(huì)功能缺陷度與遠(yuǎn)期生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.32，P<0.05），社會(huì)支持總分與遠(yuǎn)期生存質(zhì)量呈正相關(guān)（r=0.62，P<0.05），社會(huì)支持利用度與社會(huì)功能缺陷度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.41，P<0.05）；與生存質(zhì)量呈正相關(guān)（r=0.37，P<0.05）。

表1 部分喉切除術(shù)后喉癌患者的社會(huì)功能缺陷度及社會(huì)支持得分（n=402；分，±s）

表1 部分喉切除術(shù)后喉癌患者的社會(huì)功能缺陷度及社會(huì)支持得分（n=402；分，±s）

項(xiàng)目社會(huì)功能缺陷度社會(huì)支持總分客觀支持主觀支持社會(huì)支持利用度總分6.38±0.15 38.26±6.46 16.85±4.60 14.13±0.57 7.28±1.29

表2 部分喉切除術(shù)后喉癌患者社會(huì)功能缺陷度及社會(huì)支持與生存質(zhì)量的相關(guān)性分析（n=402；r）

2.3 患者社會(huì)功能缺陷度、社會(huì)支持利用度、生活質(zhì)量的路徑分析

結(jié)合相關(guān)性分析結(jié)果，初步構(gòu)建部分喉切除術(shù)后喉癌患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量影響因素的路徑分析模型，采用最大似然法進(jìn)行擬合［11］，并在運(yùn)算過程中對(duì)模型進(jìn)行修正。最后模型的擬合參數(shù)為：χ2/df=1.016，GFI=0.978，NFI=0.981，CFI=0.982，RMSEA=0.032，IFI=0.984，RMR=0.006。 結(jié)果提示本研究的模型擬合優(yōu)度好，最終得到社會(huì)功能缺陷度、社會(huì)支持利用度和生存質(zhì)量的關(guān)系模型，即患者的社會(huì)功能缺陷度、社會(huì)支持利用度可以直接影響患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量（路徑系數(shù)分別為-0.29、0.35），社會(huì)支持利用度可以通過社會(huì)功能缺陷度間接影響患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量（見圖1）。間接效應(yīng)等于路徑相乘，如社會(huì)支持利用度對(duì)生存質(zhì)量的間接效應(yīng)計(jì)算公式為：間接效應(yīng) 0.07=-0.23×-0.29，各變量間的效應(yīng)值見表3。

圖1 社會(huì)功能缺陷度、社會(huì)支持利用度、生存質(zhì)量的路徑分析模型

3 討論

3.1 部分喉切除術(shù)后喉癌患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量仍需提高

表3 部分喉切除術(shù)后喉癌患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量影響因素效應(yīng)值

生存質(zhì)量是一個(gè)多維度概念，是個(gè)人或群體所感到的身體、心理和社會(huì)等方面的一種綜合性指標(biāo)，可以通過幸福感、滿意感或滿足感表現(xiàn)出來(lái)［4］。部分喉切除術(shù)是治療喉癌的主要手段之一，有助于提高喉癌患者的生存率，但對(duì)其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響還不明確。本研究結(jié)果顯示，部分喉切除術(shù)后喉癌患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量得分為（63.40±20.15）分，還有待進(jìn)一步提高。其中，焦慮維度得分最低（56.37±15.20）分，情緒維度次之，為（59.24±11.05）分，分析原因：喉癌患者實(shí)施部分喉切除術(shù)后，由于喉功能受損，面臨語(yǔ)言交流障礙、嗅覺障礙、進(jìn)食困難、疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后等一系列問題，導(dǎo)致患者的軀體功能、社會(huì)功能、心理狀態(tài)等發(fā)生重大變化，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定等狀態(tài)，影響其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量；同時(shí)，患者文化程度相對(duì)較低，對(duì)疾病自身及其預(yù)后認(rèn)知不足，當(dāng)出現(xiàn)上述焦慮或情緒不穩(wěn)定等狀態(tài)時(shí)，自我調(diào)節(jié)能力較差且社會(huì)支持利用度較低，進(jìn)一步影響其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。鑒于此，醫(yī)護(hù)人員與家庭成員應(yīng)給患者營(yíng)造一個(gè)良好的康復(fù)環(huán)境，協(xié)助患者做好術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練工作；鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)貐⑴c社交活動(dòng)，分散其對(duì)疾病的注意力，幫助患者找回個(gè)人價(jià)值與自信，提高其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

3.2 部分喉切除術(shù)后喉癌患者社會(huì)功能缺陷度與遠(yuǎn)期生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)

社會(huì)功能是指患者在社會(huì)上發(fā)揮各種角色功能及其程度，包括生活技巧、交往能力、適應(yīng)能力和生活意識(shí)［12］。本研究模型顯示，患者的社會(huì)功能缺陷度直接影響部分喉切除術(shù)后喉癌患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量（路徑系數(shù)為-0.29）。相關(guān)研究表明［13］，社會(huì)功能是患者康復(fù)程度的主要指標(biāo)。喉癌患者部分喉切除術(shù)后的社會(huì)功能存在一定程度的缺陷，導(dǎo)致其出現(xiàn)社交行為功能障礙、集體活動(dòng)減少等康復(fù)不良的表現(xiàn)；患者的社會(huì)功能缺陷度越嚴(yán)重，其心理狀態(tài)就越不好，患者越不能正確認(rèn)知與評(píng)價(jià)自身的身心狀態(tài)，生存質(zhì)量也越低。鑒于此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者生理功能康復(fù)和社會(huì)功能康復(fù)，采用心理情感支持、社會(huì)角色訓(xùn)練等多種方式提高患者的社會(huì)功能，最終提高患者的生存質(zhì)量。

3.3 部分喉切除術(shù)后喉癌患者社會(huì)支持與遠(yuǎn)期生存質(zhì)量呈正相關(guān)

社會(huì)支持是指在應(yīng)激狀態(tài)下，個(gè)體受到來(lái)自社會(huì)、家庭等各方面的支持或鼓勵(lì)，包括客觀支持、主觀支持和社會(huì)支持利用度維度［14］。本結(jié)果顯示，部分喉切除術(shù)后喉癌患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量水平與其獲得的社會(huì)支持總分呈顯著正相關(guān)（r=0.62，P<0.05），說明患者得到的社會(huì)支持越多，其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量水平越好。其中，社會(huì)支持利用度不僅直接影響遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，還可通過影響社會(huì)功能缺陷度而間接影響遠(yuǎn)期生存質(zhì)量（路徑系數(shù)分別為0.35、0.07）。相關(guān)研究顯示［15］，社會(huì)支持可以提高疾病等應(yīng)激狀態(tài)下個(gè)體的生存質(zhì)量。良好的社會(huì)支持一方面可以對(duì)應(yīng)激起到緩沖作用，保護(hù)應(yīng)激狀態(tài)下的個(gè)體；另一方面對(duì)維持一般的良好情緒體驗(yàn)具有重要的意義。部分喉切除術(shù)后喉癌患者對(duì)社會(huì)支持的利用度越好，其適應(yīng)性行為相對(duì)越多，其身心癥狀也相對(duì)越少，生存質(zhì)量相對(duì)越高。朋友作為社會(huì)生活中不可缺少的一部分，可以幫助喉癌患者彌補(bǔ)其主觀支持差、社會(huì)支持利用度低的現(xiàn)狀。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者意識(shí)到朋友支持對(duì)他們身心健康的促進(jìn)作用，鼓勵(lì)他們經(jīng)常與朋友交往，積極參加各種社交活動(dòng)或集體活動(dòng)，增加個(gè)體的情緒表達(dá)，以增加患者的主觀支持和社會(huì)支持利用度，提高其生存質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究表明，部分喉切除術(shù)后喉癌患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量還有待進(jìn)一步提高，改善患者的社會(huì)功能缺陷，增加社會(huì)支持可提高其生存質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員和家庭成員應(yīng)采取多種方法，提高患者的社會(huì)支持，改善患者的社會(huì)功能，促進(jìn)患者生理、心理和社會(huì)的全面康復(fù)，最終提高其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。