羅 盛 沈國棟 羅瑞文

1.廣東省肇慶高新區(qū)人民醫(yī)院外二骨科，廣東肇慶 526238；2.廣東省佛山市中醫(yī)院足踝外科，廣東佛山 528000；3.廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院骨科，廣東肇慶 526238

跟骨是人體最大跗骨，位于足后下部，因其特殊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致骨折為骨科臨床常見疾病之一，占全身骨折2%，是全身跗骨骨折中發(fā)病率最高疾病[1]。目前跟骨骨折主要使用手術(shù)治療，臨床上主要使用切開復(fù)位固定術(shù)（ORIF），但廣泛應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)其切口并發(fā)癥較高，易出現(xiàn)復(fù)位不良、血管神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等術(shù)后不良反應(yīng)[2]。近年研究發(fā)現(xiàn)，切口并發(fā)癥與切口關(guān)閉有關(guān)，臨床上常用垂直褥式（Donati）縫合技術(shù)，而Allgrower-Donati縫合技術(shù)則是在垂直褥式縫合技術(shù)進行改良[3]。本文主要對兩種縫合方式進行研究，對比兩者在跟骨骨折術(shù)后對患者傷口血運及并發(fā)癥影響，先將研究結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2018年6月在我院診治的跟骨骨折患者112例，根據(jù)入院時間隨機分為常規(guī)組和改良組各56例。常規(guī)組男42例，女14例；年齡28～46歲，平均（34.2±7.8）歲；骨折Sanders分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型19例，Ⅳ型17例；損傷原因：壓傷6例，高處墜落39例，車禍11例。改良組男44例，女12例；年齡28～46歲，平均（35.1±7.7）歲；骨折Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型18例，Ⅳ型17例；損傷原因：壓傷7例，高處墜落40例，車禍9例。兩者患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均診斷為閉合性跟骨骨折；（2）影像學(xué)檢查均符合Sanders分型Ⅱ型～Ⅳ型；（3）性別不限，年齡在18歲以上；（4）均可接受ORIF手術(shù)，無手術(shù)禁忌癥；（5）經(jīng)我院倫理協(xié)會批準(zhǔn)該項研究；（6）患者及家屬均知情，并自愿參與本項研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有嚴(yán)重粉碎性骨折；（2）合并有血管及神經(jīng)損傷；（3）診斷為開放性骨折；（4）合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，造血及凝血系統(tǒng)障礙；（5）有精神病史，思維、意識模糊。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備入組后進行常規(guī)術(shù)前檢查，并通過影像學(xué)資料確認(rèn)跟骨損傷情況及骨塊移動情況，常規(guī)圍術(shù)期宣教，并于患者傷后7～10d內(nèi)使用皺紋實驗評估患足腫脹情況，腫脹逐漸消退即可實施手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方式所有患者均由同一骨科醫(yī)師主刀，并實施標(biāo)準(zhǔn)ORIF手術(shù)。術(shù)前30min常規(guī)使用抗生素，為患肢上止血帶（收縮壓100mm Hg），患者于健側(cè)臥位，患足外側(cè)朝上，常規(guī)鋪巾。全麻后采用外側(cè)“L”型切口，將皮膚及皮下組織切開直達骨膜，切口近、遠(yuǎn)端均有腓腸神經(jīng)穿過，操作過程中避免損傷神經(jīng)。對跟骨實施骨膜剝離，并在操作過程中減少對皮瓣牽拉，將皮瓣完全掀起后使用克氏針擋開皮瓣，暴露跟骨后關(guān)節(jié)面骨折，完全暴露跟骨外側(cè)壁，遠(yuǎn)端至跟骰關(guān)節(jié)。實施跟骨復(fù)位操作，復(fù)位完成后術(shù)中常規(guī)拍攝X線片檢查復(fù)位情況，并使用解剖鎖定鋼板進行固定。術(shù)后切口常規(guī)引流、包扎傷口，并用彈力繃帶適當(dāng)減壓。

1.3.3 縫合處理 （1）常規(guī)組垂直褥式縫合技術(shù)：切口外側(cè)進針，在進針處離切口1cm左右穿過切口至對側(cè)，距切口1cm左右出針，再在對側(cè)距切口1～2cm處進針并穿回，對皮后打結(jié)。（2）改良組改良版（Allgrower-Donat）縫合技術(shù)：切口外側(cè)進針，在進針處離切口1cm左右穿過切口至對側(cè)，再向上穿至真皮層不出針，并由真皮層穿回進針一側(cè)，并于進針點4mm處出針，打結(jié)。

1.3.4 術(shù)后處理骨科術(shù)后常規(guī)護理，術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管，根據(jù)傷口滲出情況2～3d/次換藥至出院，并于術(shù)后2周左右拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期指標(biāo)統(tǒng)計兩組手術(shù)、縫合、引流及傷口愈合時間，其中手術(shù)及縫合時間由專人記錄，引流時間于手術(shù)結(jié)束至引流管拔除時間為止，愈合時間為術(shù)后至傷口完全愈合。

1.4.2 傷口血運術(shù)后觀察兩組患者傷口運血情況，主要包括：切口腫脹、皮緣顏色、皮溫及表皮清理，統(tǒng)計切口明顯腫脹、皮緣變黑、皮溫低及表皮水泡例數(shù)。

1.4.3 并發(fā)癥統(tǒng)計術(shù)后兩組切口愈合期間并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括：缺血、感染、壞死。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

全文數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0進行處理，雙人錄入EXCEL表格，計量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊時，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組傷口運血及并發(fā)癥比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

兩組手術(shù)及引流時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），改良組手術(shù)縫合及傷口愈合時間均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 傷口血運情況

手術(shù)結(jié)束后，改良組傷口運血情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

手術(shù)結(jié)束后，改良組并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%，低于常規(guī)組17.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

跟骨皮膚血液供血依靠肌皮血管系統(tǒng)和直接包裹的血管皮膚，且外側(cè)組織相對薄弱，幾乎不存在肌肉，僅依靠皮膚血管系統(tǒng)，但皮膚血管系統(tǒng)復(fù)雜，呈不規(guī)則分布，血管數(shù)目相對較少[4]。因此，ORIF選用的“L”型切口易導(dǎo)致切口附近血液循環(huán)功能明顯減弱，導(dǎo)致愈合期間出現(xiàn)創(chuàng)口皮緣缺血、壞死等并發(fā)癥，進而導(dǎo)致切口發(fā)生延遲愈合或不愈合現(xiàn)象[5-6]。跟骨骨折使用ORIF術(shù)后影響切口術(shù)后愈合并發(fā)癥因素較多，為解決術(shù)后并發(fā)癥，大量關(guān)于手術(shù)時機、入路方式、手術(shù)操作技術(shù)、引流方式及包扎方式等研究，并對切口實施對應(yīng)防護措施，雖能降低并發(fā)癥發(fā)生率，但效果仍不理想，但對縫合方式研究較少[7-8]。

表1 兩組縫合方式圍術(shù)期指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組縫合方式圍術(shù)期指標(biāo)比較（± s）

組別 手術(shù)時間（min） 縫合時間（min） 引流時間（h） 傷口愈合時間（d）改良組（n=56） 100.35±6.72 4.46±0.24 25.46±3.12 16.53±2.25常規(guī)組（n=56） 101.16±6.94 5.04±0.37 25.18±3.16 17.94±4.69 t 0.627 9.842 0.667 2.028 P 0.532 0.000 0.508 0.046

表2 兩組患者術(shù)后傷口血運情況比較[n（%）]

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

傳統(tǒng)縫合主要考慮關(guān)閉傷口，但在方式選擇上重視度較少，對皮膚供血情況影響較多，且易出血缺血性壞死[9]。近年有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)縫合方式縫合時張力較大，增加微血管壓迫樣，在減弱供血同時減少供氧量，氧氣缺乏也可影響微血管，故張力越大會明顯增加皮膚壞死幾率[10]。Allgrower-Donati縫合技術(shù)可擴大縫合范圍，可分散縫合張力，對局部供血破壞較少，可避免皮瓣壞死，且縫合進針與出針均為同側(cè)，增加皮緣對合，利于術(shù)后傷口恢復(fù)[11]。

本文將傳統(tǒng)縫合方式中垂直褥式縫合技術(shù)與Allgrower-Donati縫合技術(shù)進行對比，發(fā)現(xiàn)改良組術(shù)后縫合時間和傷口愈合時間均較少，因改良縫合技術(shù)在減少1次進出針時間及后續(xù)外翻和對齊皮緣時間，進而加快縫合速度，且在付出最小組織代價的同時保障最有效的張力對合，縮短術(shù)后傷口愈合時間[12]。本文還對兩組手術(shù)術(shù)后傷口血運和并發(fā)癥情況進行研究，發(fā)現(xiàn)改良組均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），這與余江等[13]四種縫合方式的研究結(jié)果相似，Allgrower-Donati縫合技術(shù)是由同側(cè)進出針，減少因縫線導(dǎo)致的皮膚缺血，縫線的同時對皮緣表皮進行保留，進而保留表皮處血液供應(yīng)，減少縫線本身對皮膚組織擠壓，且當(dāng)患處皮膚存在挫傷或骨折水泡時，可把線結(jié)打在對側(cè)，有效避免術(shù)后感染[14-15]。

綜上所述，對比Allgrower-Donati縫合技術(shù)與垂直褥式縫合技術(shù)發(fā)現(xiàn)跟骨骨折患者使用Allgrower-Donati縫合技術(shù)較好，縮短術(shù)后縫合時間，同時改善傷口運血情況，且術(shù)后傷口愈合時間較短，有效降低傷口缺血、壞死及感染例數(shù)。