王 蕾 周 麗 劉 琴 朱建妹

深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院肝病科，廣東深圳 518172

表1 患者一般資料及臨床分期

肝性腦病是由肝臟損傷，并進而導致代謝紊亂而引起的中樞神經系統(tǒng)疾病，可導致患者出現意識障礙、行為失常甚至昏迷等癥狀，該疾病多為肝硬化患者常見并發(fā)癥之一，對患者正常生活造成嚴重影響[1]。對于該疾病的發(fā)病原因，目前多數學者認為與氨中毒存在密切關聯，其治療主要以灌腸等方式為主[2]，通過降低患者體內氨的濃度，改善其癥狀。但臨床經驗表明，對該類患者進行單純灌腸，其治療效果不佳[3]，因此有學者指出[4]，在常規(guī)生理鹽水灌腸的基礎上，使用食醋進行保留灌腸能夠進一步提高降氨效果，為研究其療效，本次研究特選取2014年10月～2018年4月在我院進行治療的130例肝硬化伴肝性腦病患者進行對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2018年4月在我院進行治療的130例肝硬化伴肝性腦病患者，其中男81例，女49例，年齡42～71歲，平均（55.21±3.54）歲，全部患者臨床癥狀及檢測結果均符合肝硬化及肝性腦病相應診斷標準，且全部患者均對本次研究知情且自愿參與，其臨床分期為Ⅰ期29例，Ⅱ期35例，Ⅲ期34例，Ⅳ期32例，同時排除以下情況：（1）患者伴有嚴重心、肺等內臟功能損傷；（2）患者伴有糖尿病及惡性腫瘤等疾??；（3）患者伴有其他原因導致的嚴重意識障礙。經醫(yī)學倫理委員會批準，經患者或家屬知情同意后將其隨機分為研究組及常規(guī)組，每組患者65例，兩組患者一般資料及臨床分期等均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

1.2 研究方法

對常規(guī)組患者進行常規(guī)治療，包括對患者蛋白質攝入量進行控制，維持患者體內電解質的平衡，抗感染治療，對補充患者體內支鏈氨基酸水平，并進行保肝治療，采用30mL白醋與30mL生理鹽水進行保留灌腸，具體方法為，將30mL白醋與30mL生理鹽水混合，并將灌腸液溫度提高至38～40℃，將灌腸袋與輸液器相連接，并將灌腸袋懸掛在輸液架上，保證液面高度距患者肛門30～40cm，使患者保持左側位并將臀部抬高[5]，將肛管插入患者肛門內約30cm，注意動作輕柔，使用輸液器將滴速調節(jié)至100滴/min，待灌腸結束后，指導患者保持平臥位，并將臀部抬高10cm，以免灌腸液外流。

研究組患者在常規(guī)保留灌腸實施前，對患者使用生理鹽水500mL進行清潔灌腸，待患者將腸道內物質排出干凈后，再將30mL白醋與30mL生理鹽水混合進行保留灌腸，灌腸方法及保留灌腸液的配置方法兩組均與常規(guī)組相同，兩組患者灌腸頻率均為2次/d，且治療時間均為10d。

1.3 療效標準

將患者治療效果具體分為[5]：（1）顯效，患者精神、動作行為及昏迷等臨床癥狀基本消失，經檢測，患者腦電圖及血氨檢測結果恢復至正常水平，且在治療期間，未再次出現肝昏迷；（2）有效，患者昏迷等臨床癥狀有顯著改善，腦電圖及血氨檢測結果有顯著恢復，且患者在治療期間，未再次出現肝昏迷；（3）無效，患者相應臨床癥狀與治療前無明顯改變或進一步加重，經腦電圖檢測，其檢測結果無明顯好轉趨勢。

1.4 觀察指標

對兩組患者治療效果及清醒時間進行比較，并在治療前后，對兩組患者血氨（BA）、腸道內pH值、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血清總膽紅素（TBil）、白介素 -6（IL-6）及降鈣素原（PCT）等水平進行檢測。

1.5 統(tǒng)計學處理

數據采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量數據采用（x±s），兩組比較差異采用t檢驗，P＜0.05表示數據比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

研究組治療總有效率為90.77%，常規(guī)組為69.23%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表3 兩組患者清醒時間、BA值及腸內pH值（± s）

表3 兩組患者清醒時間、BA值及腸內pH值（± s）

組別 清醒時間（d） BA值（μmol/L） 腸內pH值治療前 治療后 t P研究組 1.93±0.43 135.26±13.14 74.14±12.35 19.384 0.0039 5.06±0.38常規(guī)組 2.81±0.58 132.85±15.01 105.63±17.52 22.044 0.0015 6.13±0.47 t 12.050 0.540 12.330 15.090 P 0.028 1.131 0.021 0.018

表4 兩組患者ALT、AST、TBil、IL-6及PCT等指標（± s）

表4 兩組患者ALT、AST、TBil、IL-6及PCT等指標（± s）

時間 組別 ALT（u/L） AST（u/L） TBil（μmol/L） IL-6（pg/mL） PCT（pg/mL）治療前 研究組 87.36±22.21 95.71±41.22 75.09±11.52 46.30±9.48 21.52±9.37常規(guī)組 88.53±21.24 93.96±39.67 78.31±13.40 45.19±9.67 19.98±8.74 t 1.930 2.160 0.180 2.330 0.590 P 0.128 0.446 2.335 0.097 1.042治療后 研究組 45.62±4.11 48.32±8.52 35.18±5.41 37.52±4.59 5.41±3.25常規(guī)組 55.63±3.72 54.36±11.08 42.16±6.73 41.23±3.54 7.46±4.17 t 12.050 14.330 21.080 16.710 10.410 P 0.044 0.025 0.016 0.019 0.037

表2 兩組患者治療效果[n（%）]

2.2 兩組患者清醒時間、BA值及腸內pH值比較

研究組患者治療后清醒時間及腸內pH值均顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療后，患者BA水平由治療前的（135.26±13.14）μmol/L降低至（74.14±12.35）μmol/L，與治療前及常規(guī)組均存在顯著差異，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表 3。

2.3 兩組患者ALT、AST、TBil、IL-6及PCT等指標比較

兩組患者治療前，其 ALT、AST、TBil、IL-6及PCT等指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），經治療后，兩組患者以上指標均顯著降低，且研究組患者以上指標降低程度更大，與治療前及常規(guī)組均存在顯著差異，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

肝性腦病作為肝硬化的常見并發(fā)癥之一，導致患者出現意識障礙或昏迷等癥狀，給患者正常生活帶來嚴重影響，目前該疾病的發(fā)病機制尚未明確，但多數學者研究發(fā)現，該病癥的發(fā)生及發(fā)展，與患者血氨濃度較高存在密切關聯[6]，患者體內血氨較高，對腦組織的代謝等造成較大干擾，并進而引起或促進肝性腦病的發(fā)生及發(fā)展，因此，對患者腸道內有毒物質進行有效抑制及清理，降低患者血氨濃度時該類疾病治療的基礎思想[7]。

針對該類患者，臨床常規(guī)治療，即對患者采用白醋及生理鹽水對患者進行保留灌腸，降低患者腸道內pH值，但臨床經驗表明[8]，采用該方法進行治療，患者自治療開始至清醒，時間較長，且降氨效果并不理想，這是由于腸道內pH值對氨的代謝具有重要影響[9]，健康人體每日產氨量約為4g，當人體腸道內pH值＞6時，體內的氨開始彌散入血，導致血氨水平提高，并對腦組織造成損傷，而當腸道內pH值＜6時，患者體內的氨可由血液中轉移至腸道內，并隨糞便排出體外，因此，降低患者腸道內pH值對促進血氨的降低具有重要意義[10]。

本次研究中，研究組患者在進行常規(guī)保留灌腸前，使用生理鹽水進行清潔灌腸，待患者經清潔灌腸后，即將全部灌腸液排出體外后，再對患者進行保留灌腸，以促進pH值降低。由于腸道內無其他影響物質，因此其PH值的降低效果更為顯著，有研究表明，酸性一方面能夠對腸道產生一定刺激作用[11]，促進其蠕動，另一方面能夠有效降低患者腸道內pH值[12]，以進一步提高氨的排除，本次研究結果顯示，研究組及常規(guī)組pH值分別為（5.06±0.38）及（6.13±0.47），兩組間存在顯著差異，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且研究組pH值＜6，因此能夠進一步提高降氨水平，治療后，患者BA水平由治療前的（135.26±13.14）μmol/L 降低至（74.14±12.35）μmol/L，與治療前及常規(guī)組均存在顯著差異，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證實了可通過適當降低患者腸道內pH值，達到促進降氨的效果。另外，經治療后，患者ALT、AST、TBil、IL-6及PCT等指標分別降低至（45.62±4.11）u/L、（48.32±8.52）u/L、（35.18±5.41）μmol/L、（37.52±4.59）pg/mL 及（5.41±3.25）pg/mL，與治療前及常規(guī)組均存在顯著差異，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明通過降低患者腸道內pH值，能夠使患者ALT及AST等指標顯著改善，并進而改善其肝細胞功能指標及炎性因子水平。

另外，本次研究中保留灌腸所采用的灌腸液為30mL白醋與30mL生理鹽水混合而成，其體積比例為1∶1，采用該比例配置后，灌腸液pH值約為5，有學者通過比較不同食醋濃度的灌腸液對肝性腦病患者進行保留灌腸，結果表明[13]，當灌腸液pH值為5時，患者意識障礙及昏迷等癥狀改善效果最優(yōu)，且療效顯著高于采用pH值為4或6的灌腸液進行治療的患者，但由于該灌腸液的配制采用體積百分比進行計算，且目前市場上所能夠買到的食醋濃度存在差異[14]，因此，采用相同體積配比配制出的灌腸液pH值也可能存在差異，在進行配制時，應根據食醋具體濃度對配制比例進行適當調整，以達到最優(yōu)效果。

另外，在對該類患者進行治療時，應保證采取相應護理措施，尤其是飲食護理，由于當該類患者進行高蛋白飲食時，可導致腸道內氨的濃度顯著上高，導致病情的進一步發(fā)展，這是由于該類患者肝功能已出現損傷，代償能力降低[15]，肝內氨合成尿素的能力降低，因此，腸道內的氨由于未經轉化而進入患者血液中，增加了對腦組織能量代謝的干擾，使患者癥狀進一步加重，這也是當對患者進行清潔灌腸，使其腸道內物質徹底排除后在使用食醋與生理鹽水進行保留灌腸能夠顯著降低患者血氨，改善患者癥狀的原因，對于該類患者，可通過適當給予其優(yōu)質蛋白質保證其每日對蛋白質的需求量，避免因長時間蛋白質攝入量不足而導致免疫力降低等情況。

綜上所述，對于肝硬化伴有肝性腦病患者，與使用白醋及生理鹽水進行保留灌腸前，再使用生理鹽水進行清潔灌腸，能夠進一步降低患者體內血氨的濃度，對改善患者相應臨床癥狀及提高患者生活質量等方面具有重要意義。