宋 佳

廣東省東莞市中醫(yī)院功能檢查科，廣東東莞523000

剖宮產(chǎn)手術(shù)和子宮肌壁間肌瘤剝除術(shù)等手術(shù)均是形成瘢痕子宮（scarred uterus）的重要原因[1]，瘢痕子宮再次妊娠時(shí)容易出現(xiàn)子宮破裂的情況，對(duì)產(chǎn)婦的孕期、分娩以及產(chǎn)后等過程均存在較大的影響[2]，甚至?xí)＜爱a(chǎn)婦和胎兒的生命安全，因此較多的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，促進(jìn)了剖宮產(chǎn)率的提高[3]。擇取我院2016年11月10日～2018年5月10日期間收治的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦200例開展本次研究，旨在評(píng)估瘢痕子宮再次妊娠進(jìn)行自然分娩的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)自然分娩率的提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在我院分娩的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦200例（收治時(shí)間：2016年11月10日～2018年5月10日）根據(jù)瘢痕愈合情況是否良好進(jìn)行分組，觀察組為瘢痕愈合不良的患者，對(duì)照組為瘢痕愈合良好的患者，每組產(chǎn)婦100例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合瘢痕子宮自然分娩的適應(yīng)證；前次剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮橫切口，未出現(xiàn)感染情況；頭盆相稱及單胎；本次研究方案已提交至醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行審批并已獲得批準(zhǔn)。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮前壁下段厚度＜3mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃查見局部肌層缺失，加壓時(shí)羊膜囊無膨出，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑；對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓等妊娠并發(fā)癥；既往存在除剖宮產(chǎn)術(shù)外的子宮手術(shù)史或者是子宮破裂史；合并嚴(yán)重心臟病、肝腎疾病、精神疾?。ň癫∈罚┑幕颊摺?/p>

觀察組：年齡21～36歲，年齡（27.4±2.9）歲。孕周：35～42周，平均（37.88±1.04）周。孕次：1～4次，平均（2.33±0.47）次。上次剖宮產(chǎn)至本次孕期間隔時(shí)間2～6年，平均（2.50±0.32）年。對(duì)照組：年齡22～35歲，平均（27.4±2.9）歲。孕周：36～42周，平均（38.06±1.11）周。孕次：1～5次，平均（2.39±0.51）次。上次剖宮產(chǎn)至本次孕期間隔時(shí)間為2～5年，平均（2.45±0.21）年。兩組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦各項(xiàng)資料進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在瘢痕子宮再度妊娠產(chǎn)婦入院后，根據(jù)高危孕產(chǎn)婦的相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行管理，使用彩超對(duì)產(chǎn)婦子宮下段原瘢痕處子宮肌層厚度進(jìn)行檢查，進(jìn)行宮頸Bishop檢查并對(duì)陰道分娩條件進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)對(duì)照組瘢痕子宮愈合良好的產(chǎn)婦，在產(chǎn)婦和胎兒情況穩(wěn)定后等待自然分娩；對(duì)于觀察組瘢痕子宮愈合不良

將計(jì)數(shù)資料（自然分娩率、產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率）和計(jì)量資料（產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時(shí)間、Apgar評(píng)分）錄入到SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)兩組瘢痕子宮再次妊娠患者的各指標(biāo)數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者分娩結(jié)局比較

觀察組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的自然分娩率、產(chǎn)程時(shí)間同對(duì)照組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量比對(duì)照組更多，產(chǎn)褥感染率更高，各項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者新生兒情況比較

觀察組新生兒窒息率為1.00%，和對(duì)照組新生兒窒息率對(duì)比數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組新生兒在1min和2min時(shí)的Apgar評(píng)分進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

我國科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，促使醫(yī)療監(jiān)測(cè)設(shè)備逐漸完善并在國際上處于先進(jìn)的產(chǎn)婦，安排產(chǎn)婦進(jìn)行各項(xiàng)身體檢查，并對(duì)宮頸成熟度進(jìn)行評(píng)價(jià)以及對(duì)胎兒的胎心率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在分娩過程中，若產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮弱的情況時(shí)，采用縮宮素促進(jìn)宮縮，縮短產(chǎn)程；當(dāng)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫等不良情況時(shí)，根據(jù)具體情況改成剖宮產(chǎn)分娩。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

計(jì)算兩組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的自然分娩率。

記錄兩組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)褥感染率。

在產(chǎn)后對(duì)新生兒進(jìn)行Apgar評(píng)分，計(jì)算新生兒窒息率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 兩組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩結(jié)局比較

表2 兩組新生兒情況的比較

行列[4]，手術(shù)方法以及醫(yī)生的手術(shù)操作能力也在不斷成熟。年輕女性受不良生活作息習(xí)慣、社會(huì)壓力等多種因素影響[5]，容易患有子宮肌瘤等子宮疾病，因此接受子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)進(jìn)行治療；另外孕婦對(duì)分娩存在恐懼感或者是孕婦自身?xiàng)l件不符合自然分娩的指征（巨大兒、高齡等）[6-7]，選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩的人數(shù)越來越多，進(jìn)而提高了瘢痕子宮的發(fā)生率。瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦在分娩時(shí)子宮破裂的發(fā)生率會(huì)增加，臨床上目前尚不能對(duì)瘢痕子宮發(fā)生破裂的可能性大小進(jìn)行有效判斷[8]，故此瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦需選擇何種分娩方式是產(chǎn)科醫(yī)師一直在研究的問題。

自然分娩可使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生幾率降低，減輕患者的痛苦，在使剖宮產(chǎn)率降低的同時(shí)，有助于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦身體的恢復(fù)；剖宮產(chǎn)手術(shù)近年來在不斷成熟，但是瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)仍存在較大的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，分娩過程中出現(xiàn)大出血、分娩后出現(xiàn)產(chǎn)褥感染的可能性較大，威脅產(chǎn)婦的生命安全。臨床較多學(xué)者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，自然分娩能夠降低瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩風(fēng)險(xiǎn)[11-12]，在產(chǎn)婦自身情況與自然分娩指征相符合的情況下進(jìn)行自然分娩有助于改善分娩結(jié)局。但在臨床實(shí)施過程中需注意以下問題：（1）孕期管理：加強(qiáng)孕期指導(dǎo)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥以及合并癥并予以相對(duì)應(yīng)的處理，還可對(duì)產(chǎn)婦的上次生產(chǎn)情況（分娩方式、適應(yīng)證等）進(jìn)行了解，通過臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估自然分娩風(fēng)險(xiǎn)，將陰道分娩的可行性、安全性以及并發(fā)癥的防治知識(shí)告知產(chǎn)婦及其家屬，減輕產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼和不安等不良情緒，促使產(chǎn)婦對(duì)分娩成功的信心增強(qiáng)。（2）產(chǎn)程管理：在進(jìn)行自然分娩的過程中，對(duì)產(chǎn)婦的宮縮以及胎兒胎心情況進(jìn)行密切的觀察和監(jiān)測(cè)，判斷可能出現(xiàn)子宮破裂情況或剖宮產(chǎn)手術(shù)指征時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)；在第二產(chǎn)程通過多種助產(chǎn)方法縮短產(chǎn)程時(shí)間，防止子宮破裂情況的出現(xiàn)；產(chǎn)后對(duì)宮腔進(jìn)行檢查，觀察子宮下段瘢痕有無破裂情況、陰道有無出血情況。

本研究擇取瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦200例進(jìn)行研究，所有產(chǎn)婦均滿足自然分娩指標(biāo)，其中100例瘢痕子宮愈合良好的產(chǎn)婦為對(duì)照組，100例瘢痕子宮愈合不良的產(chǎn)婦為觀察組，旨在探討瘢痕子宮的愈合情況對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響以及評(píng)估自然分娩的產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)，將產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后產(chǎn)褥感染率等、新生兒窒息情況等指標(biāo)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

文中數(shù)據(jù)顯示，200例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的自然分娩率為25.00%，其中觀察組和對(duì)照組分別為10.00%、15.00%，數(shù)據(jù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間雖稍長于對(duì)照組，但組間對(duì)比數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量多于對(duì)照組（P＜0.05），產(chǎn)褥感染率高于對(duì)照組（P＜0.05），但24h產(chǎn)后出血量未達(dá)到500mL；兩組新生兒的窒息情況和Apgar評(píng)分進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行自然分娩不會(huì)對(duì)新生兒造成較大影響，所以綜合以上結(jié)果可以得出，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦在滿足自然分娩的指標(biāo)時(shí)，進(jìn)行自然分娩能夠促進(jìn)產(chǎn)科質(zhì)量的提高以及產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)的降低[13-14]；當(dāng)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦與自然分娩指標(biāo)不相符時(shí)，分娩方式應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。在臨床中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的不同情況選擇合理的分娩方式。另外相關(guān)研究還表明[15]，子宮破裂可能還會(huì)被瘢痕子宮的愈合時(shí)間所影響，瘢痕子宮愈合最好的時(shí)間為2～3年，而本次的研究對(duì)象瘢痕子宮愈合時(shí)間為（2.48±0.27）年。剖宮產(chǎn)手術(shù)的次數(shù)、時(shí)間均會(huì)影響產(chǎn)婦選擇分娩方式，但臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒會(huì)造成何種影響的研究還需加深。

總而言之，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦在分娩時(shí)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)自然分娩可減少產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)，但在臨床中需對(duì)產(chǎn)婦的身體情況進(jìn)行評(píng)估，將自然分娩禁忌證排除后，盡量選擇自然分娩，促進(jìn)分娩結(jié)局的改善和產(chǎn)科質(zhì)量的提高。