朱沛勁 范曉曦 莫春林

通過使用腹腔鏡, 可以對(duì)覆膜前結(jié)構(gòu)及腹股溝管解剖有更清晰了解, 降低了手術(shù)失誤率, 使手術(shù)操作精準(zhǔn)性大大提高［1,2］。本研究選取本院2015年5月～2017年6月收治的45例腹股溝疝患者, 采用TAPP及平片無張力修補(bǔ)術(shù)治療取得了滿意療效, 現(xiàn)對(duì)研究過程具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年5月～2017年6月收治的45例腹股溝疝患者為研究對(duì)象, 其中男40例, 女5例, 年齡22～65歲, 平均年齡(43.5±7.5)歲。31例為腹股溝斜疝, 其中雙側(cè)疝18例、難復(fù)性疝6例、4例嵌頓性疝、3例絞窄性疝；腹股溝直疝10例, 均為雙側(cè)；股疝4例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(23例)與對(duì)照組(22例)。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組采用TAPP治療。手術(shù)體位為頭低腳高的平臥位, 并留置尿管在術(shù)前, 做一切口在臍緣, 切口大小為10 mm, 作為觀察孔使用, 氣腹建立后將30°的腹腔鏡置入, 腹腔鏡下, 做兩個(gè)操作孔分別在兩側(cè)腹壁平臍處, 大小為5 mm, 找到疝內(nèi)環(huán)口在腹腔內(nèi), 切開腹膜在腹壁缺損處,將腹膜瓣分離, 然后將腹壁下的血管、腹橫筋膜、精索結(jié)構(gòu)依次分離。如果斜疝疝囊較小, 切除疝囊, 反之斜疝疝囊較大并且落入陰囊內(nèi), 切斷可在疝環(huán)處完成, 保留在原位疝囊。注意在切割時(shí)保護(hù)好膀胱與輸精管。經(jīng)臍孔將網(wǎng)片卷成大小適宜的卷置入腹腔內(nèi), 針對(duì)于缺損比較嚴(yán)重的疝, 或者已經(jīng)破壞到了內(nèi)環(huán), 可以將補(bǔ)片剪成一個(gè)小口, 包繞精索后將補(bǔ)片固定在腹橫筋膜及腹直肌肌鞘上, 釘入10～12枚的釘子固定, 植入補(bǔ)片成功以后, 連續(xù)縫合腹膜用0號(hào)可吸收線。

對(duì)照組采用平片無張力修補(bǔ)術(shù), 全身麻醉后, 游離疝囊到腹膜外脂肪層, 高位結(jié)扎, 對(duì)內(nèi)環(huán)口修補(bǔ)；游離精索, 置入戈?duì)栄a(bǔ)片在精索后方, 然后固定, 留一空隙, 大小類似指尖, 在內(nèi)環(huán)處。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況, 并通過1～3年隨訪, 觀察比較兩組患者的疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較45例患者均順利完成手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(52.5±12.5)min,明顯短于對(duì)照組的(42.2±10.0)min, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)疝囊局部積液3例, 并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%,對(duì)照組出現(xiàn)疝囊局部積液9例, 并發(fā)癥發(fā)生率為40.9%, 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 后經(jīng)處理全部痊愈。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較［(±s), n(%)］

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較［(±s), n(%)］

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05, bP＞0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)組 23 52.5±12.5a 4.3±2.1b 3(13.0)a對(duì)照組 22 42.2±10.0 4.1±2.0 9(40.9)t/χ2 3.04 0.33 4.46 P<0.05 >0.05 <0.05

2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率情況比較 隨訪1～3年, 實(shí)驗(yàn)組患者1例復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為4.3%, 對(duì)照組患者2例復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為9.1%, 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 后再次經(jīng)過手術(shù)治療痊愈。

3 討論

TAPP及全覆膜外置補(bǔ)片(TEP)是當(dāng)前應(yīng)用最為廣泛的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式［3-5］, 而單純性囊高位結(jié)扎術(shù)應(yīng)用也較多, 適合小兒斜疝及隱形疝患者。TAPP與TEP有著相同的修補(bǔ)原理, 即用大補(bǔ)片對(duì)腹壁缺損進(jìn)行修補(bǔ), 在腹壁內(nèi)進(jìn)行, 同時(shí)對(duì)股疝高發(fā)區(qū)域、斜疝、直疝高發(fā)區(qū)域進(jìn)行增強(qiáng)修補(bǔ), 從而將這些區(qū)域疾病復(fù)發(fā)率大大降低［6-8］。直接進(jìn)入到腹膜前間隙處, 在腹腔外進(jìn)行手術(shù)操作, 這是TEP的一個(gè)特點(diǎn), 優(yōu)勢是不需要將腹膜切口關(guān)閉, 分離的速度更快, 但是對(duì)手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)、操作熟練度有著更高要求,一旦疏忽容易對(duì)周圍臟器及血管造成損傷, 術(shù)后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥, 使得手術(shù)的難度更大［9,10］。

本次研究中, 有1例患者術(shù)后半年復(fù)發(fā), 大部分原因是補(bǔ)片過小, 一小部分原因是補(bǔ)片固定不充分。因此, 必須在手術(shù)過程中保證補(bǔ)片大小適宜, 保證能夠?qū)⑷睋p區(qū)全部覆蓋上, 并在適合位置固定好補(bǔ)片, 但要注意不宜在精索血管與輸精管間上釘, 避免對(duì)髂血管造成損傷。平片無張力修補(bǔ)術(shù)將疝囊分離到腹膜外脂肪, 因?yàn)閷⒂坞x精索徹底分離, 所以容易發(fā)生止血不徹底造成皮下血腫、切口感染等并發(fā)癥。

本次研究結(jié)果顯示, 45例患者均順利完成手術(shù), 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(52.5±12.5)min, 明顯短于對(duì)照組的(42.2±10.0)min, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)疝囊局部積液3例, 并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%, 對(duì)照組出現(xiàn)疝囊局部積液9例, 并發(fā)癥發(fā)生率為40.9%, 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 后經(jīng)處理全部痊愈。隨訪1～3年, 實(shí)驗(yàn)組患者有1例手術(shù)半年后復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為4.3%, 對(duì)照組2例復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為9.1%, 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 復(fù)發(fā)均因直疝補(bǔ)片過小導(dǎo)致, 后再次經(jīng)過手術(shù)治療痊愈。

綜上所述, 采用TAPP治療腹股溝疝與平片無張力修補(bǔ)術(shù)各有優(yōu)勢及不足, 兩種手術(shù)復(fù)發(fā)率低, 均有著一定安全性與有效性, 應(yīng)選擇個(gè)體化方案治療, 以取得更顯著療效。