★ 柯素梅（漳州市?？滇t(yī)院 福建 漳州 363000）

難治性精神分裂癥通常是指精神分裂癥患者在過(guò)去5年中使用了至少3種抗精神病藥物（3種抗精神病藥品中至少有2種藥品化學(xué)結(jié)構(gòu)是不相同的）足劑量、足療程的規(guī)范化治療，但是臨床治療效果極差，或者抗精神病藥物的不良反應(yīng)病人無(wú)法耐受；雖然已經(jīng)進(jìn)行充分的維持治療和預(yù)防性的治療，病情依然惡化或者復(fù)發(fā)。難治性精神分裂癥在我國(guó)乃至全世界的精神病學(xué)界中都是巨大的難題之一，但難治性精神分裂癥并非是絕癥。筆者嘗試用中西醫(yī)結(jié)合的辦法來(lái)治療，得到了較為滿(mǎn)意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床對(duì)象 選擇2007年10月—2017年10月在本精神專(zhuān)科醫(yī)院服用抗精神病藥物治療的難治性精神分裂癥患者82例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各41例。觀察組中男性21例，20例；PANSS總分（90.47±5.01）分；年齡（39.7±4.1）歲；總病程（7±0.6）年。對(duì)照組中男21例，女20例；PANSS總分（90.38±4097）分；年齡（39.7±4.1）歲；總病程（7±0.6）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)符合ICD-10中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在19～59歲之間；（3）PANSS總分介于80～120分之間；（4）病程在5年以上；（5）已經(jīng)使用了3種及以上抗精神病藥物的治療，且3藥物中至少有2種藥品在化學(xué)結(jié)構(gòu)方面是不相同的，規(guī)范化的、足療程、足劑量的治療，其病情依舊反反復(fù)復(fù)或者惡化；（6）將詳細(xì)情況已經(jīng)向家屬解釋說(shuō)明并已經(jīng)簽好知情同意書(shū)；（7）中醫(yī)辨證類(lèi)型屬于氣滯痰凝血瘀者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有嚴(yán)重的軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病和酒精及其他精神活性物質(zhì)所致的精神障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 觀察組口服癲狂夢(mèng)醒湯加減聯(lián)合氯氮平（300～600mg/d）治療；對(duì)照組單獨(dú)服用氯氮平（300～600mg/d）治療。

1.2.2 治療效果的評(píng)定 從治療前到治療第1個(gè)月末、第2個(gè)月末、第3個(gè)月末，采用PANSS來(lái)評(píng)定精神癥狀，同時(shí)統(tǒng)計(jì)對(duì)治療的依從性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料的比較運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組PANSS評(píng)分在治療前后的對(duì)比 見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組PANSS評(píng)分比較（，n=41）

表1 治療前后兩組PANSS評(píng)分比較（，n=41）

注：治療第1、2月末與對(duì)照組相比，△P＜0.05；第3個(gè)月末與對(duì)照組相比，△△P＜0.01。

組別 因子 治療前 第1個(gè)月末 第2個(gè)月末 第3個(gè)月末觀察組總分 90.47±5.01 60.92±9.32△ 50.34±10.98△ 42.41±13.28△△陽(yáng)性癥狀 28.34±3.69 18.58±3.93△ 12.73±2.96△ 10.80±3.70△△陰性癥狀 30.13±3.89 20.14±3.59△ 15.47±3.96△ 12.23±5.08△△一般病理 37.54±4.24 25.92±6.23△ 22.97±6.49△ 20.03±6.39△△對(duì)照組總分 9.38±4.97 84.34±4.86 70.60±8.57 57.28±13.14陽(yáng)性癥狀 28.12±4.03 23.39±1.89 19.48±2.59 15.39±3.93陰性癥狀 28.12±4.03 26.2±3.78 21.63±4.31 17.31±4.98一般病理 39.23±3.87 35.82±2.98 29.49±4.57 24.51±5.69

從表1可以看出，同期兩組間的比較，治療前并無(wú)顯著差異（P＞0.05）。但是從治療第1個(gè)月末開(kāi)始，觀察組和對(duì)照組，二者之間，無(wú)論是PANSS的總分，還是陽(yáng)性癥狀因子分，或者是陰性癥狀因子分，以及一般病理因子分，都比治療前降低。且到了治療的后期，觀察組在PANSS總分方面和陽(yáng)性癥狀因子分、陰性癥狀因子分、一般病理因子分方面都顯著低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 0.01）。

2.2 兩組治療的依從性在治療前后的比較 見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組治療依從性比較（n=41） 例

從表2可以看出，兩組在治療的依從性方面在治療前比較并無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。經(jīng)過(guò)治療后，兩組的依從性都不斷得到改進(jìn)。在治療第3個(gè)月末，觀察組和對(duì)照組比較則有顯著性差異（P＜0.05），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較（n=41） 例

從表3可見(jiàn)，治療3個(gè)月后兩組總有效率比較有顯著差異（P＜0.05），說(shuō)明氯氮平聯(lián)合癲狂夢(mèng)醒湯治療難治性精神分裂癥療效優(yōu)于單用氯氮平，證明癲狂夢(mèng)醒湯加減對(duì)難治性精神分裂癥具有治療作用。

3 討論

難治性精神分裂癥是目前較為嚴(yán)重的重性精神障礙之一。根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)應(yīng)歸屬于“癲”證。比如在《素問(wèn)·脈要精微論》中記載：“衣被不斂……不避親疏?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》指出：“善恐……惡人與火，怵然而驚?！边@些描述將癲癥的臨床癥狀表現(xiàn)得淋漓盡致，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的疾病精神分裂癥的臨床表現(xiàn)如出一轍。歷代醫(yī)家對(duì)癲癥不斷深入研究，同時(shí)對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行了深入探討。唐代孫思邈倡導(dǎo)“痰”說(shuō)理論。金元各大醫(yī)家也突出了“癲”證在發(fā)病過(guò)程中“痰”的病理作用，如朱丹溪以為多因痰結(jié)于心胸間，乃至于“心經(jīng)蓄熱”“痰迷心竅故而之為病?！鼻宕t(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出，癲狂是由于氣血凝滯腦氣，故而臟腑之氣不接，就像做夢(mèng)一樣，從而開(kāi)創(chuàng)了血瘀致癲狂學(xué)說(shuō)。筆者經(jīng)過(guò)這么多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)難治性精神分裂癥病程大都較長(zhǎng)，由于多種因素長(zhǎng)時(shí)間的刺激，致使氣機(jī)郁滯，久而生瘀。由于氣滯，故而水濕內(nèi)停，凝聚成痰，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，上擾心神，故而發(fā)生本病。針對(duì)它的氣滯血瘀、痰氣郁結(jié)等病程機(jī)制，治療時(shí)以理氣散結(jié)、寧心安神、滌痰化瘀為法。用意在于理氣化痰開(kāi)郁之外，增加活血化瘀之功效，以交通上下，清神醒腦。筆者自擬癲狂夢(mèng)醒湯為基礎(chǔ)方，與臨床實(shí)際相結(jié)合，隨癥加減。方中以桃仁、丹參、赤芍、青皮、香附、柴胡、陳皮活血行氣為主，配伍桑白皮、半夏、大腹皮、青礞石、蘇子以燥濕利水化痰，再配以石菖蒲開(kāi)竅醒神，甘草調(diào)和諸藥，以達(dá)到疏氣、消痰、祛瘀的目的。再結(jié)合臨床隨癥加減：如瘀甚者，加量紅花、丹參增強(qiáng)活血之力；痰甚者，加量膽星、石菖蒲化痰醒神；大便閉著，加大黃通腑降濁。由于氯氮平的副作用較大，不良反應(yīng)多，但是如果非足劑量治療又難以奏效，有時(shí)已足量使用了，但仍療效甚微。中藥癲狂夢(mèng)醒湯對(duì)于精神分裂癥具有良好的治療價(jià)值，該藥以桃仁為君，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，桃仁的化學(xué)成分含苦杏仁苷、桃仁苷、柑桔素二羥，能消除血流阻滯，改善血行障礙，使得各臟器、各組織的機(jī)能恢復(fù)有一定作用。盡管如此，但其作用機(jī)制一直尚未明確。這與精神分裂癥本身的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明有關(guān)，另一方面也和不能深入借鑒現(xiàn)代化檢測(cè)手段有關(guān)。癲狂夢(mèng)醒湯和氯氮平的作用機(jī)制不同，二者可能具有互補(bǔ)作用。因此，癲狂夢(mèng)醒湯加減和氯氮平搭配使用，療效明顯優(yōu)于單用氯氮平，從而氯氮平可適當(dāng)減量亦能達(dá)到很好的治療效果，減輕了氯氮平的不良反應(yīng)。由此，兩者結(jié)合治療，患者的服藥依從性明顯較好，因?yàn)榀熜Ш?，副反?yīng)輕。本研究結(jié)果表明，癲狂夢(mèng)醒湯加減配合氯氮平治療難治性精神分裂癥有比較好的治療效果，依從性較好，適合于長(zhǎng)期服藥治療。