院恩萌 楊艷芳 樊宏杰 畢建朋 李梁斌 李星 陳小朋 郭戰(zhàn)

膀胱結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中常見的結(jié)石之一, 常見于成年男性, 研究認(rèn)為營養(yǎng)不良、泌尿系感染、泌尿道梗阻及遺傳因素是誘發(fā)膀胱結(jié)石的主要原因［1］。小兒膀胱結(jié)石的發(fā)病率較低, 但近年來本科治療了多例患兒, 發(fā)現(xiàn)小兒膀胱結(jié)石多與奶粉喂養(yǎng)、泌尿系感染及遺傳因素有關(guān), 年齡最小僅1歲,膀胱結(jié)石不僅會(huì)引起一系列泌尿系統(tǒng)癥狀, 同時(shí)會(huì)誘發(fā)膀胱黏膜炎癥、下尿路梗阻等并發(fā)癥, 甚至引起癌變, 具有較大的臨床危害性。傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療療效確切, 但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、患兒痛苦大、花費(fèi)多, 且可重復(fù)性差, 近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展, 微創(chuàng)碎石術(shù)廣泛應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療中。本科先后開展了經(jīng)尿道膀胱氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù), 為探討小兒膀胱結(jié)石的有效治療方法, 選取2016年3月～2017年10月本科治療的33例膀胱結(jié)石患兒作為研究對(duì)象, 探討經(jīng)尿道鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結(jié)石的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年3月～2017年10月本科治療的33例小兒膀胱結(jié)石患兒作為研究對(duì)象, 患兒均為男性, 年齡1～10 歲, 臨床表現(xiàn)主要有：排尿費(fèi)力、排尿中斷、 尿痛、尿血、排尿時(shí)大聲哭鬧、手扯陰莖、躁動(dòng)不安等。所有患兒經(jīng)B超、腹部平片等檢查, 確診為膀胱結(jié)石, 結(jié)石直徑為0.8～2.0 cm, 其中多發(fā)結(jié)石有9例, 輸尿管末端囊腫合并結(jié)石1例, 患兒均無尿道憩室、 尿道狹窄、 膀胱急性感染等異常情況。術(shù)前均預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2 d。

1. 2 治療方法 所有患兒全身麻醉(全麻)后, 取截石位,兩組患兒均由同一位操作醫(yī)師完成, 采用8F德國STOZE小兒膀胱尿道鏡。觀察組使用德國多尼爾鈥激光碎石機(jī), 對(duì)照組使用瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)。對(duì)照組具體方法：碎石系統(tǒng)連接好, 超聲能量控制在50%左右, 氣壓彈道頻率控制在10 Hz。直徑＞3.0 mm較大結(jié)石顆粒用取石鉗鉗出, 細(xì)小結(jié)石自然排出。觀察組具體方法：自操作通道置入鈥激光操作光纖, 激光能量設(shè)置為8～15 W, 根據(jù)結(jié)石大小調(diào)節(jié)功率大小, 直視狀態(tài)下通過鈥激光擊碎結(jié)石, 較大的結(jié)石可從中間將結(jié)石擊碎, 小的結(jié)石可通過光纖將其抵在膀胱壁上進(jìn)行碎石, 并在退出鏡頭和光纖后, 將已碎石沖出膀胱。兩組患兒術(shù)后均留置F8～10導(dǎo)尿管1～2 d, 尿液清亮后拔出尿管, 并進(jìn)行抗感染治療。觀察兩組治療情況

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患兒一次清石成功率為100.0%(18/18)；手術(shù)時(shí)間30～50 min, 平均手術(shù)時(shí)間為(40.3±3.6)min；粉碎后結(jié)石直徑在0.5～3.0 mm；術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管末端囊腫合并結(jié)石1例, 行鈥激光下囊腫切開并碎石術(shù), 術(shù)中無明顯出血、無尿道損傷等并發(fā)癥發(fā)生(見圖1), 術(shù)后也無發(fā)熱、血尿、泌尿系感染等并發(fā)癥；本組術(shù)后1～2 d尿液清亮后拔除尿管, 大量飲水、活動(dòng)后可排出細(xì)小結(jié)石, 無一例結(jié)石殘留, 術(shù)后3～7 d復(fù)查B超、腹平片提示結(jié)石取凈, 平均結(jié)石排凈時(shí)間為(5.1±1.2)d。對(duì)照組患兒一次清石成功率為73.3%(11/15)；手術(shù)時(shí)間50～100 min, 平均手術(shù)時(shí)間為(55.6±5.2)min；粉碎后結(jié)石直徑為1.0～5.0 mm；本組術(shù)后1～2 d拔除尿管, 可自行排出細(xì)小結(jié)石,其中出現(xiàn)1例結(jié)石尿道崁頓, 大量飲水后自行排出, 還有1例出現(xiàn)結(jié)石殘留, 直徑約8 mm, 后經(jīng)鈥激光碎石后完全排出,術(shù)后5～14 d復(fù)查B超、腹部平片提示結(jié)石取凈, 平均結(jié)石排凈時(shí)間為(10.3±1.5)d。觀察組患兒一次清石成功率高于對(duì)照組, 平均手術(shù)時(shí)間、平均結(jié)石排凈時(shí)間短于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

圖1

3 討論

小兒泌尿系結(jié)石的發(fā)病率低于成人, 在尿路結(jié)石患者中,兒童占2%～3%, 近年來, 歐美的兒童泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率明顯上升, 我國尚缺少相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), 但國內(nèi)主要的小兒泌尿外科中心收治的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒數(shù)量顯著增加［2］。小兒泌尿系結(jié)石的主要病因有代謝性疾病, 如高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥；飲食結(jié)構(gòu)異常, 如動(dòng)物蛋白、維生素D攝入過多, 纖維素過少, 液體攝入不足；泌尿系統(tǒng)先天性畸形及反復(fù)泌尿系感染；小兒泌尿系結(jié)石還有兒童特有的一些因素, 如食用含有三聚氰胺奶粉而導(dǎo)致泌尿系結(jié)石, 某些藥物如頭孢曲松、磺胺、皮質(zhì)激素和維生素D等所導(dǎo)致［3］。

有報(bào)道小兒膀胱結(jié)石占整個(gè)泌尿系結(jié)石的5%［4］, 其發(fā)生原因可能與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān), 部分膀胱結(jié)石可能是上尿路的細(xì)碎結(jié)石隨尿下排進(jìn)入膀胱, 漸增大形成的。還有少部分的膀胱結(jié)石可能與下尿路梗阻如包莖致排尿不暢、膀胱內(nèi)異物形成等因素有關(guān)［5-8］。小兒膀胱結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為尿痛、排尿困難、仰臥時(shí)可能得到緩解, 站立式排尿劇痛, 小兒牽拉陰莖, 排尿困難、尿流中斷、滴瀝等。對(duì)于結(jié)石＜5.0 mm、未引起梗阻等并發(fā)癥, 常選擇單純觀察或內(nèi)科保守治療, 包括盡早明確結(jié)石病因并避免或治療病因,及時(shí)控制結(jié)石伴隨的癥狀, 如解除梗阻、控制尿路感染等,保護(hù)腎功能。對(duì)于≥5.0 mm的結(jié)石, 引起尿路梗阻, 反復(fù)尿路感染或排尿困難等多需要外科方法干預(yù)。目前常用的手術(shù)方法有恥骨上膀胱切開取石術(shù)、經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺碎石術(shù)、經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)或鈥激光碎石術(shù)［9］。開放手術(shù)療效確切, 但存在創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后膀胱刺激征明顯、可重復(fù)性差等缺點(diǎn)。近年來, 微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛,成人泌尿外科廣泛開展經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡、膀胱鏡下碎石術(shù), 但由于男孩尿道細(xì)長(zhǎng)、窄小, 經(jīng)尿道擊碎、經(jīng)尿道排出需較長(zhǎng)時(shí)間, 需小兒專用器械及碎石取石裝置, 小兒泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療發(fā)展緩慢。近年來本院引進(jìn)小兒膀胱鏡及輸尿管鏡, 小兒氣壓彈道碎石及鈥激光碎石裝置, 廣泛開展泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)碎石治療。

氣壓彈道碎石器是20世紀(jì)90年代初制造的碎石器, 它利用壓縮氣體產(chǎn)生機(jī)械能驅(qū)動(dòng)碎石子彈體, 使機(jī)械能以脈沖方式沿金屬探桿傳達(dá)結(jié)石, 探桿如同平鑿將結(jié)石擊碎。碎石效能高, 無熱效應(yīng), 對(duì)周圍組織損傷輕微, 但氣壓彈道碎石過程中可能發(fā)生結(jié)石遷移, 導(dǎo)致不能將結(jié)石碎成粉末狀, 易出現(xiàn)結(jié)石排出困難及結(jié)石殘留, 增加了術(shù)后復(fù)發(fā)率［10］。同時(shí)若結(jié)石被肉芽組織包裹或輸尿管末端囊腫合并結(jié)石, 氣壓彈道不具備切開功能, 往往碎石失敗。鈥激光是目前眾多外科手術(shù)用激光中較新的一種, 鈥激光是由摻鈥的釔鋁石榴石激光器產(chǎn)生的中紅外激光, 鈥激光碎石器能擊碎各種成分、各種密度和任何部位的結(jié)石。鈥激光碎石探頭碎石操作時(shí)較其他設(shè)備操作風(fēng)險(xiǎn)較低, 激光對(duì)組織的穿透深度大約控制在0.5 mm左右。鈥激光擊碎結(jié)石的方式是蟲噬樣碎石, 蟲噬法碎石是從邊緣向中央逐步推進(jìn)的一種碎石方法, 推動(dòng)力較小,造成泌尿系結(jié)石位置改變較少, 所以可以不用工具預(yù)先將結(jié)石固定［11］。鈥激光具有在手術(shù)碎石過程中止血效果好, 術(shù)后出血時(shí)間短。由于其在操作時(shí)視野比較開闊, 減少了術(shù)中的并發(fā)癥。尤其處理嵌頓在輸尿管內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)的被炎性息肉組織包裹的結(jié)石, 鈥激光憑借良好的切割效益, 可以氣化切除病變組織以利于結(jié)石的排出, 本研究中1例患兒為多發(fā)結(jié)石,術(shù)中發(fā)現(xiàn)1枚結(jié)石位于膀胱內(nèi), 另外1枚位于右側(cè)輸尿管末端囊腫內(nèi), 作者應(yīng)用鈥激光切開囊腫后成功碎石。有研究者發(fā)現(xiàn), 應(yīng)用氣壓彈道碎石時(shí)應(yīng)用取石鉗的次數(shù)比鈥激光組明顯增加［12］, 究其原因可能是由于激光組結(jié)石的粉碎顆粒平均直徑比氣壓彈道組要小, 擊碎的結(jié)石大多為微小的顆粒狀有些還可能是粉末樣, 不需要多次進(jìn)出手術(shù)操作腔道, 術(shù)后尿管黏膜的充血水腫程度較輕, 術(shù)后留置尿管時(shí)間短, 結(jié)石排凈時(shí)間短, 縮短住院時(shí)間, 減輕患兒痛苦。

綜上所述, 經(jīng)尿道鈥激光碎石治療小兒膀胱結(jié)石手術(shù)時(shí)間短、療效好、一次清石成功率高、結(jié)石排凈時(shí)間短, 是一種治療小兒膀胱結(jié)石的簡(jiǎn)便、安全、有效的方法, 值得推廣。