徐 輝，張 爽，富 旺

（中國人民解放軍第202醫(yī)院，沈陽110003）

一、自我保護性風險規(guī)避醫(yī)療行為概念的界定

在面臨醫(yī)療風險，尤其是重大醫(yī)療風險時，出于自我保護的動機和目的，醫(yī)方以自感合理合法、加大保險系數(shù)的手段來選擇、實施往往會帶來更多嚴重后果的醫(yī)學決策及行動，即自我保護性風險規(guī)避醫(yī)療行為[1]。這種風險規(guī)避行為的動機是自我保護。

二、醫(yī)護人員自我保護性風險規(guī)避醫(yī)療行為現(xiàn)狀

（一）知情同意的尷尬處境與不必要的存證

知情同意其本質(zhì)原本是體現(xiàn)患者生命、健康、自主等權(quán)益，體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)患交往的平等理念，體現(xiàn)醫(yī)患等多方主體的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的合理安排，體現(xiàn)醫(yī)學服務(wù)的人文關(guān)懷[2]。而如今的常見現(xiàn)狀是：醫(yī)生介紹病情能講重絕不言輕，因為有時醫(yī)生對患者善意的情緒照顧最后可能變成其控訴醫(yī)生告知不足的利劍。術(shù)前公式化交代風險，將常見并發(fā)癥、可能承擔的風險明文列出并簽字認可，這本是維護患者知情權(quán)的體現(xiàn)，于法理、情理皆可行之事。但現(xiàn)實情況卻是，對于治療過程中即表現(xiàn)出不滿情緒、過高期望、不能客觀理解病情或者醫(yī)從性差的患者及家屬，醫(yī)生除常規(guī)告知以外，還要費勁心思反復(fù)告知并不斷加以書面存證。此外，由于法律上尚未明確手術(shù)同意書和術(shù)前談話記錄等項目的法律效力程度，導致現(xiàn)在術(shù)前告知要簽字存證，接受或拒絕某項治療要簽字存證，出現(xiàn)家屬不配合簽署相關(guān)醫(yī)療文書的情況醫(yī)生也要以書面形式留存家屬拒絕配合的證據(jù)，甚至以隱蔽錄音、錄像的方式存證。而這些行為中很大一部分就醫(yī)療行為與醫(yī)患關(guān)系而言，本不必要存在。隨著越來越多類似不必要存證行為的出現(xiàn)，醫(yī)生在醫(yī)療過程中越來越謹小慎微，生怕遺漏任何一點而在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時因舉證不足而最終獲責。造成如今為了免責，明知某些本不必要的存證可能會加重患者的心理負擔或者影響醫(yī)患之間的信任關(guān)系，但卻無奈為之的尷尬局面，導致了如今“重法規(guī)而輕情理”的醫(yī)療行為模式[3]。

（二）大風險診治推諉與絕不輕易使用醫(yī)療干涉權(quán)

如今醫(yī)院收治患者，年齡高的、風險大的、基礎(chǔ)病情復(fù)雜且多變的都漸漸成為臨床醫(yī)生拒收患者的衡量指標。對于危險性較大的疾病治療、疑難手術(shù)、創(chuàng)新手術(shù)等，現(xiàn)在絕大多數(shù)的醫(yī)生盡可能選擇拒收來回避高風險，推諉可能承擔的責任。這種現(xiàn)象某種程度上其實是對醫(yī)學神圣性的褻瀆，并極大程度限制了醫(yī)生在臨床治療過程中主觀能動性的發(fā)揮，成為醫(yī)學新技術(shù)與新方法發(fā)展的嚴重阻礙。對于醫(yī)生擁有的醫(yī)療干涉權(quán)，基本上貫徹絕不使用的實用原則，即便是必要的、合理的干涉也堅決放棄，這在某種程度上已經(jīng)違背了醫(yī)生基本的職業(yè)道德。大醫(yī)風范本該是“膽欲大而心欲小，行欲方而智欲圓”，醫(yī)學的發(fā)展與進步要靠醫(yī)療工作者在秉承救死扶傷的基本原則下“膽大不乏心細，規(guī)范不失變通”的、嚴肅且靈活的開展各項診治工作。而就個人角度而言，醫(yī)生現(xiàn)在普遍出現(xiàn)的對大風險治療的推諉與醫(yī)療干涉權(quán)接近放棄的規(guī)避醫(yī)療風險行為，成為成就其大醫(yī)精誠之道的最大阻礙；就社會角度而言，這種“矛盾生規(guī)避，規(guī)避引矛盾”的惡性循環(huán)將嚴重阻礙生命科學與人體醫(yī)學的發(fā)展與進步，甚至會成為逐漸拉低我國醫(yī)療整體水平與阻礙醫(yī)學發(fā)展的最大元兇。

（三）過度全面的輔助檢查

為避免一旦觸及醫(yī)療糾紛時醫(yī)方被鑒定為必要檢查不全面而被認定存在醫(yī)療過錯，承擔相應(yīng)責任，醫(yī)生會根據(jù)患者的癥狀盡可能全面地為患者進行輔助檢查，即便不十分必要的檢查能做的也絕不漏掉，即便可以憑行醫(yī)經(jīng)驗進行診斷的癥狀也要進行輔助檢查，以留存客觀診斷依據(jù)?；挤酵灿捎谌狈I(yè)醫(yī)學知識而更加信賴客觀檢查的診斷結(jié)果。過度全面的輔助檢查某種程度上雖然是醫(yī)方出于無奈的一種自我保護手段，或許可以令醫(yī)方在對簿公堂的時候多一分對自我權(quán)益的保障，但是其本質(zhì)卻是利用醫(yī)方具備的專業(yè)知識技能與幫助患者選擇所接受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利而打出的法律框架下的擦邊球。

三、自我保護性規(guī)避風險醫(yī)療行為產(chǎn)生的原因分析

如今諸多自我保護性風險規(guī)避醫(yī)療行為的出現(xiàn)，凸顯出一個不可回避的趨勢：醫(yī)方自我保護與職業(yè)道德的對立。而這種病態(tài)模式的形成不能單純的歸因于醫(yī)患任何一方。在醫(yī)療過程中，病患對于家屬來講不能出現(xiàn)任何差池，但是對于醫(yī)生來講，人體科學的復(fù)雜多變和疾病的不可預(yù)見，能做到的只有盡力而為。這是醫(yī)患雙方最本質(zhì)的心理沖突，也是醫(yī)患糾紛最根本的癥結(jié)所在。

（一）醫(yī)護人員生存環(huán)境日漸惡劣

第一，醫(yī)護人員收入與付出不成比例。在我國醫(yī)療服務(wù)供需與信息不對稱、醫(yī)療資源分配不均等的大環(huán)境下，高風險、高技術(shù)職業(yè)屬性的醫(yī)護人員薪酬待遇與其高付出是極其不成正比的。西方發(fā)達國家醫(yī)生的收入是社會平均收入的2.4—4倍，而我國醫(yī)生收入?yún)s只是勉強高出社會平均收入，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生收入往往更低。這嚴重的影響了醫(yī)生的工作積極性，也迫使醫(yī)生產(chǎn)生了謀取體制外收入的動機，而這部分利益必然以各種形式轉(zhuǎn)移到患者身上。那么獲利同時可能承擔的風險就被想方設(shè)法合理化融入醫(yī)療過程中，如一度甚囂塵上的藥品加成問題、過度醫(yī)療問題等。剖析醫(yī)護人員的心理供需，收入與付出的不對等是醫(yī)患矛盾出現(xiàn)的最根本原因。第二，不良媒體的惡意輿論引導。受職業(yè)性質(zhì)及執(zhí)業(yè)環(huán)境限制，醫(yī)療行業(yè)是大眾認知度相對較低的職業(yè)，由于其具有專業(yè)性、技術(shù)性、保密性等特點，患者普遍缺乏專業(yè)醫(yī)療知識導致獲取和理解信息的不完全。新媒體時代下，醫(yī)生形象的建立很大程度上會被輿論、媒體影響甚至掌握。已有研究表明，媒體導向是影響醫(yī)患關(guān)系的根源性因素[4]。這樣的形勢恰巧留給某些單純以輿論造勢為目的的無良新聞從業(yè)者利用，近幾年大量失實、惡意扭曲、主觀臆斷的醫(yī)患關(guān)系報道將我國醫(yī)患矛盾推至峰值，片面失真的報道會嚴重損害醫(yī)務(wù)工作者救死扶傷的積極性[5]。而醫(yī)護人員中絕大部分都屬于拿得穩(wěn)手術(shù)刀，提不起筆桿子的專業(yè)技術(shù)型人才，于是有口難言、百口莫辯。最真實的工作環(huán)境與醫(yī)患相處被忽視，醫(yī)生與病患之間缺乏客觀的互動與了解，醫(yī)患矛盾在不良媒體的惡意引導下愈演愈烈，醫(yī)生逐漸被冠以性命謀私利的標簽，在符號——互動理論的影響下，醫(yī)患互動的基礎(chǔ)就變成猜忌與懷疑，信任關(guān)系不堪一擊。因此，在如此惡劣的執(zhí)業(yè)環(huán)境下，醫(yī)生只能被動選擇趨利避害的自我保護，惡性循環(huán)的結(jié)果是不斷的消解信任、激化矛盾。

（二）醫(yī)療風險分攤機制的缺失

從醫(yī)學本身的客觀規(guī)律出發(fā)，醫(yī)療服務(wù)本身就是由于不確定性而導致高風險性的行業(yè)，人體科學是難以預(yù)測且有待持續(xù)探索的科學，醫(yī)學技術(shù)一直在不斷發(fā)展與進步中。人類認識、治療疾病的能力是有限的，加之生命科學的復(fù)雜性與巨大的個體差異，每一個病患、每一種疾病的治療方案都不盡相同，因此醫(yī)生不可能做到診斷治療完全正確[6]，那么，醫(yī)護人員在醫(yī)療過程中就勢必承擔風險。并且隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展與時代的進步，隨著患者維權(quán)意識增強，對醫(yī)療服務(wù)的期望值劇增，醫(yī)護人員承擔的醫(yī)療風險也愈發(fā)增強，已經(jīng)超過了個體承擔的能力范疇，此時便需要社會力量的介入，以分攤風險。

而我國處在長期缺乏醫(yī)療風險分攤機制的狀態(tài)之下，醫(yī)療糾紛賠償普遍只由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員自己承擔，這在很大程度上打擊了醫(yī)護人員工作積極性，并誘發(fā)了醫(yī)護人員自我保護性規(guī)避風險醫(yī)療行為的出現(xiàn)。意外訴訟產(chǎn)生的賠償往往都是超過醫(yī)務(wù)人員個體所能承擔的極限，長此以往就勢必導致其在診療活動時將規(guī)避風險作為首要原則，而不能夠嚴格按照醫(yī)學本身客觀的需求來執(zhí)行[7]。尤其自2002年開始實施舉證責任倒置之后，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，要由醫(yī)方提供自己無罪的證據(jù)。這一維護醫(yī)方權(quán)益的法律實施雖然一定程度上起到了提高醫(yī)護人員責任心的積極作用，但也造成了更多法律框架內(nèi)的自我保護性規(guī)避風險醫(yī)療行為的出現(xiàn)。醫(yī)療風險既然不可回避，那么分攤風險，將每一部分的利益折損平均至最低才是解決矛盾的根本方法，而不是迫使其中一方無奈以自我保護為動機來規(guī)避風險。

（三）法律與倫理的博弈

醫(yī)學不是單純的自然科學，更是社會科學。醫(yī)療行為自始至終貫穿著倫理的思考，關(guān)于醫(yī)學倫理的思考就更要以生命的神圣性為遵循指針。醫(yī)療不只是治愈身體，更是撫慰心靈、尊重生命。

剖析醫(yī)護人員心理感受，自我保護性規(guī)避風險醫(yī)療行為的根本矛盾其實是法律與倫理的博弈、自我保護與自我實現(xiàn)的對壘。首先是充滿情感與認知的矛盾，醫(yī)方在充分尊重患方知情同意、自主選擇等權(quán)利的同時伴有對己方權(quán)利受限的失落感與自我實現(xiàn)受阻的無力感；而自我保護的同時伴有對應(yīng)盡義務(wù)的再界定、免責期待等行為與心理訴求，充滿了法律與倫理的沖突。醫(yī)方規(guī)避行為造成的后果其實大多轉(zhuǎn)移回患者身上，終使患方利益受損。而醫(yī)方法律上免除了責任，倫理上卻經(jīng)不起拷問。對于醫(yī)務(wù)人員自身來講這種介于有悖人倫邊緣的行為帶來的無奈感、空虛感、失落感也絕不是醫(yī)患糾紛時法律上的被免責能夠彌補的。

[1] 孫福川.自我保護性醫(yī)療的倫理掃描[J].醫(yī)學與哲學，2003，24（1）：5-10.

[2]戴鐘英.知情、知情選擇和醫(yī)療糾紛的防范[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（6）：406-408.

[3]鐘旋，施祥，劉秋生．患者拒絕簽署緊急手術(shù)知情同意書的處理對策[J].醫(yī)學與哲學，2008，29（10）：31-32．

[4]岳璽中.基于解釋結(jié)構(gòu)模型法的醫(yī)患關(guān)系影響因素分析[J].醫(yī)學與哲學，2012，（7）.

[5]趙雅馨.醫(yī)患關(guān)系和諧度研究[D].哈爾濱：哈爾濱商業(yè)大學，2014.

[6] 呂群蓉.論醫(yī)療風險分擔的理論基礎(chǔ)[J].東南學術(shù)，2012，（3）：174-184.

[7]劉俊榮.防御性醫(yī)療的成因及其對醫(yī)患關(guān)系的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（8）：493-496.