潘 力

（華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院，武漢 430015）

“城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化”即將新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)合并，建立全國(guó)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。兩項(xiàng)制度的合并有利于節(jié)約資源、提高效率，有利于促進(jìn)人口流動(dòng)和城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。但這一整合并不意味著城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老金待遇水平會(huì)馬上提高。該制度的實(shí)施，有助于農(nóng)民獲得更好的醫(yī)療補(bǔ)助，對(duì)于解決農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療問(wèn)題、解決城市醫(yī)療保險(xiǎn)的缺陷具有一定的積極作用。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化對(duì)農(nóng)民就醫(yī)行為與認(rèn)知的影響

（一）傳統(tǒng)農(nóng)民就醫(yī)行為與認(rèn)知的特點(diǎn)

當(dāng)農(nóng)民需要高昂治療費(fèi)用時(shí)，往往第一個(gè)想到的是問(wèn)親戚朋友借錢看病，或者向鄰居借錢，部分農(nóng)民沒(méi)有購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知。農(nóng)民在病情嚴(yán)重時(shí)往往因?yàn)榛艔埖脑颍x擇市級(jí)省級(jí)的大醫(yī)院看病，造成了更大的看病壓力，而且通常因?yàn)槟貌黄疳t(yī)藥費(fèi)而望而卻步，但農(nóng)民往往不愿意退而求其次，出現(xiàn)寧肯回家養(yǎng)病的現(xiàn)象。農(nóng)民就醫(yī)行為是受到地理位置、交通通訊條件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)生的數(shù)量和水平、藥品的種類等多種因素限制的，每個(gè)因素的變化發(fā)展都會(huì)影響農(nóng)民的就醫(yī)觀念。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后農(nóng)民的就醫(yī)行為與認(rèn)知變化

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，人們的生活水平和就醫(yī)條件得到極大改善，加上城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的施行，為農(nóng)民帶來(lái)了福利，因此人們的就醫(yī)觀念也產(chǎn)生了一定的變化。就醫(yī)不僅僅是去醫(yī)院征詢醫(yī)生，然后取得藥方的簡(jiǎn)單過(guò)程，而是更加注重身體的持久健康。城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化更是使包括農(nóng)民在內(nèi)的就醫(yī)群體，在經(jīng)濟(jì)條件允許下，普遍得到更好的大城市的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，農(nóng)民就醫(yī)行為和認(rèn)知需要得到改變，認(rèn)識(shí)到城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化能夠在一定程度上減輕農(nóng)民看病壓力，減輕一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)際上，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化在普及過(guò)程中，已經(jīng)使許多農(nóng)民認(rèn)識(shí)到“小病不治變大病，大病返貧”的道理，不過(guò)由于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的普及，還是使得部分農(nóng)民出現(xiàn)大小病幾乎都去住院的現(xiàn)象，反而增加了城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的運(yùn)行負(fù)擔(dān)。

二、影響農(nóng)民就醫(yī)行為與認(rèn)知的外在因素

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化對(duì)農(nóng)民的就醫(yī)行為和認(rèn)知的影響還取決于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度的本身，制度施行的效果、制度的不足等一系列原因都會(huì)影響農(nóng)民的就醫(yī)觀念。影響農(nóng)民就醫(yī)行為和認(rèn)知的外在因素主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（一）醫(yī)療報(bào)銷、繳費(fèi)程序較為煩瑣

傳統(tǒng)醫(yī)療登記程序較為復(fù)雜，農(nóng)民在進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷時(shí)的程序也較為煩瑣。反觀城鎮(zhèn)居民，一般都用醫(yī)?？ㄖ苯又Ц夺t(yī)療費(fèi)用，最后進(jìn)行結(jié)算。但在一些農(nóng)村地區(qū)，由于村內(nèi)沒(méi)有信用社等機(jī)構(gòu)，農(nóng)民要獲取醫(yī)療報(bào)銷需要一定的路程和費(fèi)用，十分不方便，長(zhǎng)此以往會(huì)降低農(nóng)民的滿意度。此外，在繳費(fèi)時(shí)，存在收費(fèi)地點(diǎn)、時(shí)間、人員上的差別，容易造成收費(fèi)混亂、報(bào)銷過(guò)程煩瑣等一系列問(wèn)題。

（二）農(nóng)村之間存在貧富差距

農(nóng)村貧富差距也是影響農(nóng)民就醫(yī)行為的關(guān)鍵因素。部分農(nóng)民在心理上的認(rèn)知是認(rèn)為自己身體健康，現(xiàn)在所繳納的醫(yī)療資金等于浪費(fèi)，缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光，造成有些農(nóng)民不理解城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的優(yōu)勢(shì)，從而喪失了參加醫(yī)保的機(jī)會(huì)。另外，即使農(nóng)民繳納了醫(yī)保，當(dāng)農(nóng)民大病時(shí)也會(huì)有一些較為貧窮的家庭拿不起除去報(bào)銷部分的醫(yī)療費(fèi)用，因此城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化依然無(wú)法解決相對(duì)貧困的家庭的看病問(wèn)題。不過(guò)對(duì)于家庭條件相對(duì)較好的農(nóng)民來(lái)說(shuō)，卻得到了優(yōu)惠。因此不難看出，針對(duì)不同經(jīng)濟(jì)能力的農(nóng)民來(lái)說(shuō)，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化在大病角度上沒(méi)有完全解決農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題，從而導(dǎo)致農(nóng)民就醫(yī)行為和認(rèn)知的參差不齊。

另外，由于報(bào)銷需要在規(guī)定的市、縣，加上當(dāng)前農(nóng)村外出務(wù)工人員增多，所以這些外出打工的農(nóng)民工在外地看病就不能得到城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的補(bǔ)助，包括一旦出現(xiàn)大病，農(nóng)民工也必須選擇當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院應(yīng)急，自然也無(wú)法得到城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的補(bǔ)助。對(duì)于外出打工的農(nóng)民工而言，他們參加新型農(nóng)村醫(yī)療合作的愿望就不是那么強(qiáng)烈，也會(huì)導(dǎo)致這部分人群的就醫(yī)認(rèn)知和行為產(chǎn)生變化。

（三）醫(yī)療資源分配問(wèn)題

首先，許多醫(yī)院存在醫(yī)患信息不對(duì)稱問(wèn)題，集中表現(xiàn)在部分患者不能夠得到最優(yōu)化的治療方案，醫(yī)院大多站在經(jīng)濟(jì)利益的角度，經(jīng)常開(kāi)較貴的藥品，導(dǎo)致出現(xiàn)過(guò)度消費(fèi)的現(xiàn)象。這會(huì)使農(nóng)村合作醫(yī)療的費(fèi)用增大，變相增加了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)壓力。使得城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化完全不能發(fā)揮作用。其次，農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施薄弱，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所醫(yī)療條件、醫(yī)療能力十分有限，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)不高、而且在一些貧困地區(qū)更是缺乏醫(yī)務(wù)人員，難以滿足農(nóng)民的醫(yī)療需求。這是醫(yī)療資源分配不均而導(dǎo)致的。這些都會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)農(nóng)民看病難的難題，如不去城區(qū)級(jí)別的醫(yī)院就會(huì)耽誤病情，甚至是治錯(cuò)?。蝗绻コ鞘屑?jí)別的醫(yī)院又要承擔(dān)高額的費(fèi)用。有很多農(nóng)民出于這些考慮對(duì)于看病都會(huì)望而祛步，進(jìn)而導(dǎo)致許多農(nóng)民不愿意參加新型合作醫(yī)療。

（四）政策宣傳問(wèn)題

目前，多數(shù)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的宣傳方式還停留在形式上，不能夠使農(nóng)民真正了解什么是城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，又該如何利用城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化帶來(lái)的便利，致使許多農(nóng)民不愿意相信城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化能夠?yàn)樗麄儙?lái)福利。農(nóng)民普遍存在僥幸心理，認(rèn)為自己目前身體健康，不會(huì)生病住院。這也說(shuō)明農(nóng)民缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和對(duì)未來(lái)的考量，宣傳又沒(méi)有及時(shí)為農(nóng)民解決他們的困惑，從而造成農(nóng)民普遍認(rèn)為城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化和一般的保險(xiǎn)合同相似，沒(méi)有什么實(shí)際收益。而宣傳效果的不佳往往又會(huì)使農(nóng)民的就醫(yī)行為和認(rèn)知產(chǎn)生再次變化。

（五）醫(yī)療報(bào)銷收益

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的報(bào)銷比例和實(shí)際收益也是農(nóng)民最為關(guān)注的問(wèn)題之一。據(jù)調(diào)查，農(nóng)民不愿意參加城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的一個(gè)重要原因就是認(rèn)為新農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平不足，且辦理和報(bào)銷程序復(fù)雜。這也說(shuō)明城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化依然需要根據(jù)農(nóng)民的實(shí)際需求做出調(diào)整。而且在報(bào)銷項(xiàng)目上來(lái)看，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，這也代表一些小病等不在報(bào)銷范圍之內(nèi)，而且農(nóng)民常去的門診部門就醫(yī)也不能納入保險(xiǎn)范圍，這也會(huì)導(dǎo)致農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的收益有一定的失望感，降低了參加城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的積極性。

三、相關(guān)解決對(duì)策

（一）廣泛宣傳，積極參與

解決當(dāng)前存在的難題，首當(dāng)其沖還是要加強(qiáng)宣傳，農(nóng)民接觸新事物的能力較弱，需要長(zhǎng)期的引導(dǎo)和宣傳才能夠達(dá)到目標(biāo)。宣傳部門可以通過(guò)宣傳手冊(cè)、報(bào)紙、刊物、微信鏈接、電視廣告等等手段，進(jìn)行全方位、立體化的宣傳模式，將農(nóng)民納入一個(gè)統(tǒng)一的傳播對(duì)象范疇，展開(kāi)行之有效的宣傳活動(dòng)。宣傳的一個(gè)重要目的也是為了重塑農(nóng)民的就醫(yī)觀念，不但要使農(nóng)民重新認(rèn)識(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，還要引導(dǎo)和教育農(nóng)民改變過(guò)去的醫(yī)療觀念，合理看病、科學(xué)治病。另外，宣傳部門要著重解決農(nóng)民在了解城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化時(shí)產(chǎn)生的疑問(wèn)，對(duì)于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化政策的變化、報(bào)銷范圍、報(bào)銷流程等環(huán)節(jié)做著重介紹，并向社會(huì)群眾公示農(nóng)村醫(yī)療資金投入狀況，保證農(nóng)民群眾的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。宣傳部門還應(yīng)該關(guān)心貧窮家庭，響應(yīng)國(guó)家扶貧號(hào)召，給予力所能及的幫助。

（二）合理分配醫(yī)療資源

仔細(xì)分析農(nóng)民的就醫(yī)行為，不難看出農(nóng)民的就醫(yī)習(xí)慣存在非小即大的現(xiàn)象，所以相關(guān)部門應(yīng)該引導(dǎo)農(nóng)民的就醫(yī)行為，完善農(nóng)民的就醫(yī)認(rèn)知。相關(guān)部門應(yīng)該從大局考慮，合理分配醫(yī)療資源，降低城鄉(xiāng)醫(yī)療差距，對(duì)城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療流程做出改變，施行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診分級(jí)問(wèn)診的制度。改變門診支付方式，合理收費(fèi)，對(duì)一般診療費(fèi)和門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算加大監(jiān)控力度。此外，還要完善和提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平，調(diào)出醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行下鄉(xiāng)醫(yī)療，和駐村工作等等。還要建立工作組進(jìn)行工作責(zé)任落實(shí)，及時(shí)制定出一套適用于農(nóng)村地區(qū)的分級(jí)就診方案，以此推動(dòng)分級(jí)就診工作的有序開(kāi)展。另外，要加強(qiáng)政府干預(yù)，調(diào)整醫(yī)療政策的利益格局，實(shí)行城鄉(xiāng)差別化支付，對(duì)不同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行不同的報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)等。此舉既能夠減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)壓力，幫助農(nóng)民合理就診，還能夠緩解醫(yī)院的壓力，能夠有效提高醫(yī)療資源的利用效率，提高治療成效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。

（三）提高各級(jí)醫(yī)院服務(wù)保障能力

實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度的反饋機(jī)制，及時(shí)得到農(nóng)民對(duì)該政策的反饋，從而進(jìn)行政策和制度上的修補(bǔ)，最大程度上解決農(nóng)民迫切問(wèn)題，提升服務(wù)質(zhì)量。另外，還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，培養(yǎng)相關(guān)人員的醫(yī)療服務(wù)意識(shí)。加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作和聯(lián)系，為農(nóng)民看病開(kāi)啟綠色通道。

四、結(jié)論

總之，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化農(nóng)民的就醫(yī)行為與其對(duì)疾病的認(rèn)知、自身經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)醫(yī)院的認(rèn)知以及對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的認(rèn)知都有著直接的關(guān)系，加上傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的弊端和問(wèn)題等等，這一系列因素都會(huì)左右農(nóng)民的就醫(yī)觀念。不過(guò)，由于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化普及率越來(lái)越高，在城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化實(shí)行以來(lái)，農(nóng)民的就醫(yī)行為日趨合理化，主要表現(xiàn)在農(nóng)民對(duì)于疾病了解度增強(qiáng)，越來(lái)越注重養(yǎng)生，能夠做到及時(shí)就醫(yī)，積極參加醫(yī)保，改善了因病致貧的現(xiàn)象。

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實(shí)施對(duì)于改變農(nóng)民的就醫(yī)行為和認(rèn)知有著促進(jìn)作用，不僅降低了農(nóng)民看病的成本，改善了農(nóng)民看病的難的局面，還促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)步和發(fā)展，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。既滿足了農(nóng)民的醫(yī)療需求，又解決了醫(yī)療資源的配置問(wèn)題，縮小了城鄉(xiāng)差距。在國(guó)家大力倡導(dǎo)扶貧的大背景下，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化為我國(guó)的社會(huì)發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)與制度保障。由于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化還存在一定的問(wèn)題，依然需要時(shí)間去完善，各個(gè)部門應(yīng)該本著為人們服務(wù)的基本宗旨，不斷在發(fā)展中尋求改變，使城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化更好地成為惠及廣大農(nóng)民的醫(yī)療制度。

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