許燕 錢日紅

【摘 要】 報道1例臨時性末端回腸造瘺患者術后出現(xiàn)造口黏膜分離，采用銀離子藻酸鹽敷料及造口護膚粉換藥后黏膜分離愈合。術前、術后予指導盆底肌功能鍛煉，預防造口還納后出現(xiàn)肛周失禁性皮炎的發(fā)生。指導患者正確使用造口用物，以防糞水性皮炎的發(fā)生，予擴造口、擴肛以預防造口狹窄及吻合口狹窄等問題。避免臨時性末端回腸造瘺患者后期出現(xiàn)一系列并發(fā)癥及影響造口還納。

【關鍵詞】 末端回腸造瘺；盆底肌功能鍛煉；擴造口；擴肛；護理

【中圖分類號】

R249 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）21-132-02

直腸癌末端回腸造瘺術是將末端回腸拖出腹壁做一造口，以達到排泄、轉移腸內容物的目的。待吻合口愈合或瘺口關閉（一般3-6個月），腸功能恢復，最終將造口還納入腹腔，也稱臨時性腸造口。和永久性造口一樣，臨時性造口存在很多并發(fā)癥，以糞水性皮炎多見，而本例患者出現(xiàn)了皮膚粘膜分離。但臨時性造口除了造口并發(fā)癥外，還存在造口以外的其它問題，由于肛門失用，如果不行排便功能訓練，還納后容易導致便頻、便急、大便不能控制等腸道癥狀。還納后腸道癥狀嚴重，進一步導致肛周失禁性皮炎的發(fā)生。還納后可能因吻合口狹窄造成還納延遲。吻合口狹窄后如果擴肛效果不明顯將導致無法還納。2018年7月我們護理了1例直腸癌Dixon加末端回腸單腔造瘺術患者。我們除了關注了患者的造口問題外，針對患者可能出現(xiàn)的吻合口狹窄問題及還納后失禁性皮炎問題，給予了重點關注及早期干預。取得了較好的效果， 現(xiàn)將相關護理過程報道如下。

1 臨床資料

患者，女，61歲，因“腹痛、腹脹1月余”診斷：直腸癌，于2018年7月16日行Dixon加末端回腸單腔造瘺術。造口位置位于右下腹，大小：2cm×6cm，高度與皮膚平齊，粘膜色澤紅潤，周圍皮膚正常，排泄物不成形、呈稀水樣。術后予2件式透明造口袋、微凸底盤?；颊哂?018年7月23日造口7：00至10：00位置出現(xiàn)皮膚粘膜分離，程度達造口全層1/4，潛行最長1.3cm，最短1cm，深度1cm，滲液成膿血性，量中等，基底100%紅色。由于患者回腸造口的排出物較稀且量多， 富含消化酶， 對皮膚腐蝕性強，不利于造口皮膚粘膜分離處愈合，起始予以銀離子藻酸鹽敷料隔天換藥 1次， 隔天評估傷口情況，10天后分離大小縮小，潛行：7：00、10：00方向潛行消失，滲液減少，創(chuàng)面變淺。繼續(xù)使用銀離子藻酸鹽敷料，每周換藥兩次。使用銀離子藻酸鹽敷料換藥17天后，分離大小縮小至1cm×0.3cm×0.1cm，潛行消失，深度由0.2cm縮小至0.1cm，無滲液。給與拆除縫線，改用造口護膚粉填充傷口，每周換藥兩次。一周后造口皮膚粘膜分離愈合。指導患者堅持盆底肌功能鍛煉，持續(xù)至造口還納前。指導患者及家屬予擴造口，預防造口狹窄，擴肛預防吻合口狹窄，并未出現(xiàn)糞水性皮炎、造口狹窄、吻合口狹窄等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 接診時評估造口及周圍皮膚 患者造口位于右下腹，橢圓形，2cm×6cm的回腸造瘺，高度與皮膚平齊，造口粘膜色澤紅潤，周圍皮膚正常，行造口指診檢查， 發(fā)現(xiàn)造口無狹窄。造口左側10cm處腹部手術切口外敷料干燥，固。傷口評估記錄采用時鐘法，并且用棉簽輕輕探查傷口深度?；颊咴V造口周圍皮膚無瘙癢、刺痛。

2.2 加強造口觀察和護理 觀察造口皮膚粘膜分離的大小、顏色等情況。使用生理鹽水沖洗清潔黏膜分離處傷口，再清洗造口周圍皮膚，最后清洗造口，根據(jù)造口粘膜分離處大小，填上銀離子藻酸鹽敷料，在造口周圍皮膚撒上護膚粉，用棉簽輕輕的涂抹均勻（吸收滲液），期間選擇兩件式凸面底盤及造口袋，根據(jù)造口的形狀及大小修剪合適的造口底盤，底盤大小應蓋住造口粘膜分離處，（避免造口排出物刺激造口周圍皮膚），擦去多余的粉質，噴上一層3M液體保護膜，貼上防漏貼環(huán)，將修剪好的底盤粘貼吻合，配合造口腹帶使用，預防糞水性皮炎。

2.3 早期盆底肌功能鍛煉 在患者確定確定術式后進行盆底肌功能鍛煉非常重要。避免造口還納后出現(xiàn)肛周式禁性皮炎。告知患者及家屬如果長時間不鍛煉可能導致盆底肌功能失常，造口還納后無法自行控制大便，發(fā)生肛周失禁性皮炎，將嚴重影響生活質量。指導患者通過縮臀運動，進行縮肛，以達到盆底肌功能鍛煉的效果。方法：每次收縮10秒，放松10秒，10次為一節(jié)，每天5節(jié)。術后一周左右體質恢復后指導患者復練縮臀運動，持續(xù)至還納前。

2.4 預防造口狹窄 患者出現(xiàn)皮膚粘膜分離后易出現(xiàn)造口狹窄，因此在造口拆線后開始擴造口預防狹窄，一周1次。戴手套后潤滑食指，探明方向，能伸進兩指為宜。同時告知患者及家屬，如造口有狹窄時從小指開始擴造口。

2.5 預防吻合口狹窄 告知患者及家屬因吻合口狹窄易導致還納延遲、或無法還納，即時臨時性造口將變成永久性造口，由于排泄物稀薄等原因比永久性造口更難護理。所以預防吻合口狹窄也很重要。方法：術后第三周開始，戴手套后潤滑食指予擴肛門。頻率為每次20～30秒，每周1～2次，預防吻合口狹窄。

2.6 健康指導

2.6.1 飲食指導 指導患者增加粗纖維食物攝入，使糞便中水分被鎖住，變?yōu)楹慊蜍洷?，便于收集。同時囑患者避免進食過多易引起腹瀉的食物，如卷心菜、菠菜、草莓、西瓜、酒類等；禁忌食用變質、不潔食物。日常也要注意腹部保暖，避免受涼引起腹瀉。

2.6.2 造口護理指導 告知患者及家屬正確使用造口用物，避免排泄物刺激造口周圍皮膚，宜在空腹時更換造口袋，造口皮膚粘膜分離期間有排泄物排出時采用左側臥位，盡量避免排泄物污染分離處皮膚粘膜，不利于愈合，如有污染及時予以更換。造口使用生理鹽水或涼開水清洗造口及周圍皮膚，禁用堿性肥皂清洗造口。每次更換造口袋時觀察造口及周圍皮膚情況，指導患者家屬正確使用護膚粉、皮膚保護膜、防漏膏的方法， 示范造口袋粘貼技巧，造口腹帶的使用技巧。告知患者及家屬排泄物滿造口袋的 1/3 ～ 1/2即可排放或更換造口袋，2件式造口袋可取下清洗備用。撕去造口底板背襯紙， 根據(jù)近端造口位置及患者所需造口袋的粘貼方向， 由下而上粘貼， 輕壓底板內側周圍， 再由內側向外側按壓， 四周用雙手均勻撫平， 囑患者將手掌彎曲呈空心狀蓋于造口袋底板上約 15～ 20min， 以保證造口袋底板粘貼牢固。造口腹帶加壓調節(jié)松緊適宜。

3 結果

患者造口皮膚粘膜分離通過醫(yī)護人員的精心治療和護理，已愈合。采取上述護理方法后，患者未出現(xiàn)糞水性皮炎、造口狹窄、吻合口狹窄等并發(fā)癥?；颊呒覍倌軌蚴炀氄莆赵炜诘幕靖鼡Q方法，預防造口狹窄、吻合口狹窄的方。

4 體會

4.1 臨床護士特別是造口?？谱o士對臨時性末端回腸造瘺患者除了要關注患者的造口問題外，更應關注患者吻合口狹窄的問題及還納后可能出現(xiàn)的腸道癥狀，早期采取預防措施，使患者能夠及時還納及還納后不出現(xiàn)失禁性皮炎等并發(fā)癥。

4.2 目前患者盆底肌肉收縮是否有效僅僅是通過患者在網(wǎng)上購買的簡易盆底功能檢測儀來檢測的，存在不夠準確及患者不依從等因素，因此有必要引進肌電生物反饋儀，使評估治療一體化，方便臨時性腸造口患者更準確、規(guī)范地進行盆底肌功能鍛煉及效果檢測。

4.3 本案例患者目前術后1個月，出院后的延續(xù)護理尤為重要，如何提高患者的依從性，使患者出院后堅持規(guī)律的盆底肌功能鍛煉及吻合口擴張是患者能否如期還納及減少還納后并發(fā)癥的關鍵。可以充分利用網(wǎng)絡的優(yōu)勢，通過微信群、公眾號開展延續(xù)護理服務。

4.4 直腸癌臨時性腸造口患者對如期還納的心理預期迫切，一旦無法還納或還納后出現(xiàn)排便失禁，甚至出現(xiàn)肛周失禁性皮炎則嚴重影響患者的生活質量。因此，如何做好臨時性腸造口患者的管理非常重要。做好造口護理是根本，早期盆底肌功能鍛煉及吻合口擴張是關鍵，患者的依從性是重要保障。

參考文獻

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