何健華，吳燕禎，鐘愛玲，李洪昌，涂軍榮

(廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 1.產(chǎn)科；2.內(nèi)分泌科；3.心血管內(nèi)科，佛山 528100)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期間常見的內(nèi)科并發(fā)癥，隨著現(xiàn)代生活方式和飲食習(xí)慣的改變，GDM的發(fā)病風(fēng)險也逐年上升。如不及時控制，將會對孕婦和胎兒產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)酮癥酸中毒和死胎[1-2]。自我國開始進(jìn)行妊娠期血糖篩查以來，GDM得到及時控制，孕婦及胎兒預(yù)后明顯改善[3]。由于妊娠期間激素水平的變化會對甲狀腺功能產(chǎn)生影響，且GDM也可能造成甲狀腺功能變化，因而GDM患者常合并甲狀腺功能減退(簡稱甲減)。有研究顯示，GDM患者中甲減的患病率可達(dá)7%～17%[4-5]。甲減會一定程度影響患者心臟功能、脂質(zhì)代謝和胰島素敏感性等。有文獻(xiàn)報道，母親患有甲減的兒童，先天性缺陷和智力遲緩的發(fā)生率較高[6]。GDM合并甲減對胎兒和母體的影響更為嚴(yán)重，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。本研究通過對在我院進(jìn)行產(chǎn)檢的GDM患者進(jìn)行回顧性研究，探討甲減對GDM患者心功能及妊娠結(jié)局的影響，以期為疾病的治療和預(yù)后提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料和方法

一、研究對象及分組

選擇2016年6月至2017年2月期間在我院產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)檢的GDM患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均在我院進(jìn)行常規(guī)孕期檢查，臨床資料完整；確診為GDM；孕周在20周以上；準(zhǔn)備在我院生產(chǎn)；孕婦知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心、肝、腎功能不全或合并呼吸疾病；孕前即有糖耐量異?；蚍媒堤撬幬铮换加衅渌陨砻庖卟』颊?；患有認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神疾病不能配合研究者。將納入對象根據(jù)是否合并臨床甲減分為甲減組(n=36)和對照組(n=92)。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

GDM的診斷通過口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)進(jìn)行，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)確定的新標(biāo)準(zhǔn)：孕婦于24～28周口服75 g無水葡萄糖，界值為：空腹血糖5.1 mmol/L，1 h血糖10.0 mmol/L，2 h血糖8.5 mmol/L。其中一項及以上異常者，診斷為GDM。妊娠期甲減的診斷參考2012年美國甲狀腺協(xié)會(ATA)頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》：促甲狀腺激素(TSH)>4.0 mU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和/或游離甲狀腺素(FT4)水平降低。妊娠中晚期FT4正常值范圍為9.12～15.71 pmol/L。

三、研究方法

患者來我院建卡時進(jìn)行體格檢查和甲狀腺功能檢查，按時孕期檢查，記錄患者的年齡、身高、體重、血壓、心率、產(chǎn)次及胎心等信息。甲狀腺功能檢測：采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(羅氏，瑞士)測定FT3、FT4、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，免疫熒光分析法測定TSH。心功能檢測：采用脈沖多普勒檢測二、三尖瓣瓣口(MV、TV)舒張早期血流峰值流速(E峰)和晚期血流峰值流速(A峰)，檢測左心室收縮功能左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。統(tǒng)計兩組患者的妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生情況。

兩組患者在診斷為GDM后給予針對性降糖藥物治療，在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行飲食控制和運(yùn)動干預(yù)，根據(jù)血糖水平調(diào)整飲食方案，將患者空腹血糖控制在5.3 mmol/L，餐后2 h血糖小于8.6 mmol/L。甲減組給予左旋甲狀腺素治療，起始劑量為50～100 μg/d，2周為一療程，根據(jù)患者甲狀腺功能進(jìn)行調(diào)整，控制TSH和FT4于正常水平。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者平均年齡、孕周、是否初產(chǎn)婦、是否單胎等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較

甲減組的TSH、TPOAb水平較對照組顯著上升，F(xiàn)T3、FT4水平較對照組則顯著下降(P均<0.01)(表2)。

三、兩組患者心功能指標(biāo)比較

甲減組MV和TV的E峰較對照組顯著下降，A峰則顯著上升(P均<0.01)，且甲減組的LVEF顯著低于對照組(P<0.01)(表3)。

四、兩組患者妊娠結(jié)局比較

兩組患者分娩前血糖水平和甲狀腺功能均控制在理想范圍內(nèi)。與對照組比較，甲減組患者胎膜早破、羊水過少、產(chǎn)后出血的發(fā)生率有增加趨勢，但無顯著性差異(P>0.05)。但甲減組早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率顯著高于對照組(P<0.05)(表4)。

表2 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較 (x-±s)

注：與對照組比較，*P<0.01

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較 (x-±s)

注：與對照組比較，*P<0.01

表4 兩組患者妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

GDM合并甲減會對孕產(chǎn)婦及胎兒造成嚴(yán)重的不良后果，胎兒窘迫、巨大兒、新生兒窒息以及宮內(nèi)感染的發(fā)生率顯著上升，因此GDM患者檢測甲狀腺功能尤為重要[7-8]。有流行病學(xué)研究對4 800例妊娠第8周的血液樣本進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減、低T4血癥和TPOAb陽性的發(fā)生率分別為6.15%、1.11%、9.6%，說明妊娠女性容易出現(xiàn)甲狀腺功能障礙[9]。何文慧[5]的研究調(diào)查亞臨床甲減對GDM發(fā)病率的影響，結(jié)果顯示亞臨床甲減可以通過激素變化干擾妊娠期血糖和血脂代謝，導(dǎo)致GDM的發(fā)生率增加。另有研究證實了臨床甲減會增加孕婦特別是TPOAb陽性孕婦GDM的發(fā)病風(fēng)險，而左旋甲狀腺素的使用有利于改善臨床甲減尤其是TPOAb陽性孕婦GDM的發(fā)病率，并改善妊娠結(jié)局[10]。王巧敏等[11]的研究表明，GDM合并甲減患者的血脂水平顯著高于單純GDM患者，且甲狀腺功能與血脂水平成負(fù)相關(guān)?？紤]到血脂代謝改變可能影響心臟功能，因此本研究探討合并甲減對GDM患者心功能和妊娠結(jié)局的影響。

本研究納入對象的一般資料比較兩組間無顯著性差異，經(jīng)治療后兩組血糖水平均控制在理想范圍內(nèi)，具有可比性。甲減組TSH、TPOAb水平較對照組顯著上升，F(xiàn)T3、FT4水平較對照組顯著下降(P<0.05)；甲減組MV和TV的E峰較對照組顯著下降，A峰顯著上升(P<0.01)，提示甲減合并GDM可能影響患者心臟功能，這可能與甲狀腺素可以影響血脂的合成與代謝，甲狀腺功能減退導(dǎo)致膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等水平增加有關(guān)[12]，此外甲減可以引起血同型半胱氨酸增加和血管內(nèi)皮受損，出現(xiàn)心功能下降[13-14]。但其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。此外，本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，甲減組胎膜早破、羊水過少、產(chǎn)后出血的發(fā)生率稍有增加，但尚無顯著性差異(P>0.05)；甲減組早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率則顯著高于對照組(P<0.05)，提示GDM合并甲減可能影響GDM患者的妊娠娠結(jié)局，增加剖宮產(chǎn)率，這可能與甲狀腺功能低下引起相關(guān)組織、器官、系統(tǒng)改變有關(guān)[15-16]。合并甲減的患者胰島素抵抗更為嚴(yán)重，且可能與血脂代謝和心功能改變有關(guān)。這與之前的研究[17]結(jié)果一致。另有研究報道，GDM合并甲減組子癇前期、剖宮產(chǎn)率顯著高于單純GDM組(P<0.05)[18]。但由于本研究納入樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，相關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步論證。

綜上所述，甲減可能影響GDM患者的心功能和妊娠結(jié)局，導(dǎo)致早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率明顯增高，因此臨床上應(yīng)加以重視，對于合并甲減的GDM患者應(yīng)積極、及時地采取對癥措施予以處理。