許虹，張曦倩，徐麗清，黃莉，吳遠(yuǎn)菲，劉風(fēng)華

(廣州醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V東省婦兒醫(yī)院，廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科，廣州 510010)

隨著輔助生殖及其衍生技術(shù)的日益提高，每胚胎移植周期妊娠率可高達(dá)60%～70%，經(jīng)過(guò)1～3個(gè)移植周期約90%的夫婦能抱嬰回家。但是，總是有一小部分夫婦會(huì)遭遇反復(fù)種植失敗(RIF)，她們承受著巨大的心理、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)壓力。RIF的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1-3]，本中心定義為≥3次移植周期且每周期均至少移植1枚優(yōu)質(zhì)胚胎仍未成功妊娠者。RIF的影響因素眾多，有來(lái)自“種子”——胚胎的因素：男方或女方的基因異常、精子缺陷、非整倍體胚胎或透明帶異常；也有來(lái)自“宿主”——母體的因素：子宮病理改變和種植窗期子宮內(nèi)膜容受性的改變[4-8]。同樣是移植優(yōu)質(zhì)胚胎的情況下，提高子宮內(nèi)膜容受性以及子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步性是提高妊娠率的關(guān)鍵。因此，子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法對(duì)提高RIF患者凍融胚胎移植(FET)妊娠率至關(guān)重要，F(xiàn)ET的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)，以RIF患者為研究對(duì)象的FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的研究較少，結(jié)論不一。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科2015年1月至2017年7月的RIF患者共381個(gè)FET周期的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者取卵年齡≤38歲；(2)既往至少經(jīng)歷3個(gè)移植周期，每個(gè)周期均移植1～2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎未獲得妊娠者；(3)至少剩余2個(gè)胚胎(卵裂期或囊胚期胚胎)凍存，其中有≥1個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮病理因素：子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤剔除術(shù)后、宮腔粘連等；(2)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或子宮腺肌癥等；(3)行補(bǔ)救卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)或移植前基因診斷(PGD)/移植前基因篩查(PGS)者；(4)代謝紊亂、感染、血栓形成傾向或抗磷脂抗體綜合征；(5)獲卵數(shù)<2個(gè)或凍胚數(shù)<2個(gè)。

根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同，將研究對(duì)象分為4組：自然排卵(NC)組120個(gè)周期，激素替代(HRT)組195個(gè)周期，垂體降調(diào)節(jié)后HRT(GnRHa-HRT)組27個(gè)周期，誘發(fā)排卵(OI)組39個(gè)周期。

二、研究方法

1.FET周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：按照廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科《IVF及衍生技術(shù)常規(guī)SOP》執(zhí)行。NC組：月經(jīng)第3～5 d陰道超聲了解子宮內(nèi)膜厚度和卵巢囊腫情況，月經(jīng)第10～12 d開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，確定排卵日后用肌注/陰道用黃體酮(安琪坦，博賞醫(yī)藥，法國(guó))或人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠醫(yī)藥)黃體支持，排卵后3～5 d行胚胎移植。HRT組：月經(jīng)第3～5 d測(cè)基礎(chǔ)性激素及陰道超聲檢查，達(dá)標(biāo)后開(kāi)始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳，德國(guó))，4～6 mg/d，每5～7 d監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及血清E2水平，適時(shí)調(diào)整藥物劑量，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm并E2水平≥734 pmol/L時(shí)，給予肌肉注射或陰道用黃體酮行黃體支持，轉(zhuǎn)化日后3～5 d行胚胎移植。GnRHa-HRT組：在前一月經(jīng)周期的黃體中期注射GnRHa(達(dá)菲林，天津益普生)1.0～1.875 mg降調(diào)節(jié)或者月經(jīng)第2～3 d肌肉注射GnRHa 3.75 mg 1～2個(gè)周期，降調(diào)14 d或28 d后開(kāi)始HRT治療，后續(xù)方案同HRT組。OI組：月經(jīng)周期第3～5 d給予來(lái)曲唑(芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥)/尿源性促性腺激素(HMG，煙臺(tái)北方制藥)促排卵，B超監(jiān)測(cè)至卵泡發(fā)育成熟，肌肉注射HCG 6 000～10 000 U，排卵后方案同NC組。

2.胚胎凍融和復(fù)蘇：卵裂期和囊胚期胚胎的凍融與復(fù)蘇按照廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科《ART常規(guī)實(shí)驗(yàn)室操作手冊(cè)-囊胚玻璃化冷凍和復(fù)蘇操作》執(zhí)行。

3.妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)：移植卵裂期胚胎14 d后(囊胚12 d后)查血β-HCG明確是否生化妊娠，確定生化妊娠后14～16 d通過(guò)陰道超聲檢查明確妊娠部位、孕囊數(shù)目、胎芽及胎心搏動(dòng)情況，如觀察到妊娠囊即為臨床妊娠。種植率=(超聲確定孕囊個(gè)數(shù)/總移植胚胎個(gè)數(shù))×100%，自然流產(chǎn)率=(早、中孕期流產(chǎn)數(shù)/妊娠周期數(shù))×100%，活產(chǎn)率=(活產(chǎn)數(shù)/移植周期數(shù))×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)指標(biāo)用(±s)表示，多樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析(One-way ANOVA)，若方差齊性，采用LSD法進(jìn)一步行兩兩比較，若方差不齊，采用Dunnett’s T3法；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組患者一般資料和周期特點(diǎn)的比較

4組患者的取卵年齡、體重指數(shù)(BMI)和不孕類型(原發(fā)和繼發(fā)不孕)比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；GnRHa-HRT組囊胚移植率最高，OI組卵裂期胚胎移植率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組患者解凍前凍胚數(shù)、既往移植周期數(shù)、移植胚胎個(gè)數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 4組患者一般資料和周期特點(diǎn)比較[(x-±s)，%]

注：4組間比較，*P<0.05

二、各組患者臨床助孕結(jié)局的比較

根據(jù)移植胚胎的不同發(fā)展階段分組比較各組患者的臨床助孕結(jié)局：

1.卵裂期胚胎移植患者的妊娠結(jié)局比較：GnRHa-HRT組僅3個(gè)周期移植卵裂期胚胎，其中2個(gè)周期獲得臨床妊娠并活產(chǎn)，因例數(shù)過(guò)少，不納入組間比較。其他3組中OI組、HRT組優(yōu)胚率顯著高于NC組(P<0.05)；OI組的臨床妊娠率、種植率及活產(chǎn)率較HRT組和NC組略高，但尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)。3組患者的自然流產(chǎn)率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

2.囊胚期胚胎移植患者的妊娠結(jié)局比較：NC組、HRT組、GnRHa-HRT組和OI組4組的優(yōu)胚率、臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。NC組、HRT組、GnRHa-HRT組的自然流產(chǎn)率略高于OI組，但尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表2 3組患者卵裂期胚胎移植助孕結(jié)局各指標(biāo)比較(%)

注：3組間比較，*P<0.05

表3 4組患者助孕結(jié)局各指標(biāo)的比較(囊胚期胚胎)(%)

討 論

胚胎能否成功植入取決于胚胎、子宮內(nèi)膜以及胚胎和子宮內(nèi)膜相互識(shí)別、相互容納的過(guò)程。對(duì)于多次移植優(yōu)質(zhì)胚胎均失敗的RIF患者來(lái)說(shuō)，子宮內(nèi)膜容受性差、胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步是重要原因之一[4-5]。本研究納入的381個(gè)周期已排除子宮內(nèi)膜容受性差的常見(jiàn)病理因素和全身因素(詳見(jiàn)排除標(biāo)準(zhǔn))，屬于不明原因的RIF[9]。對(duì)于這類RIF患者來(lái)說(shuō)，合適的FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是獲得滿意妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

本研究中NC和HRT方案周期數(shù)分別為120和195個(gè)，明顯高于GnRHa-HRT和OI方案(分別為27和39個(gè))，說(shuō)明前兩種方案更常應(yīng)用于臨床，與Ghobara等[10]的Meta分析結(jié)論一致。NC方案子宮內(nèi)膜的發(fā)育由內(nèi)源性激素調(diào)控，更符合生理狀態(tài)、患者依從性好[11]，但監(jiān)測(cè)頻繁、不能靈活安排時(shí)間，不適用于排卵障礙和卵巢功能減退者。HRT方案是周期使用外源性雌激素和孕激素，調(diào)控子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，多用于排卵障礙、子宮內(nèi)膜薄和卵巢功能減退患者，具有復(fù)診少、工作計(jì)劃性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。但是，大劑量的外源性雌激素可能誘發(fā)內(nèi)源性LH峰，影響子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致著床失敗。因此，有學(xué)者提出HRT前采用GnRHa垂體降調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)源性LH峰的發(fā)生，改善胚胎種植環(huán)境，減少自發(fā)卵泡發(fā)育，降低取消率，常用于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥患者[10]。HRT和GnRHa-HRT方案均有患者對(duì)外源性激素反應(yīng)不良、用藥量大、用藥時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。OI方案采用來(lái)曲唑/低劑量HMG促排卵，適用于排卵障礙、黃體功能不足等患者[11]。多篇關(guān)于FET子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的Meta分析認(rèn)為，目前尚未能得出哪一種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案更優(yōu)、更適用于臨床，幾種常用方案在臨床妊娠率和活產(chǎn)率方面效價(jià)相當(dāng)[10-13]。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論移植卵裂期胚胎還是囊胚期胚胎，4組患者臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明4種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案均能獲得滿意的妊娠結(jié)局。

方穎等[14]研究認(rèn)為RIF患者FET周期降調(diào)節(jié)方案在胚胎著床率和臨床妊娠率方面較單純激素替代周期方案有升高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Arefi等[15]比較RIF患者FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，改良NC組和HRT組的臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與上述作者觀點(diǎn)一致。移植囊胚的GnRHa-HRT方案組臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率與其他三種方案組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明GnRHa垂體降調(diào)節(jié)并不能明顯改善不明原因RIF患者FET周期妊娠結(jié)局。這與之前一些回顧性研究[16-19]認(rèn)為垂體降調(diào)節(jié)HRT方案能改善RIF患者的子宮內(nèi)膜容受性，提高FET周期臨床妊娠率、胚胎種植率和持續(xù)妊娠率的結(jié)果不一致。造成上述研究結(jié)果差異的原因可能與各研究均為回顧性研究，研究對(duì)象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不一，GnRHa的使用時(shí)機(jī)、用量和降調(diào)節(jié)時(shí)間長(zhǎng)短不同有關(guān)，尚需進(jìn)一步開(kāi)展前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。

本研究結(jié)果表明，RIF患者選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)膜準(zhǔn)備方案后能獲得滿意的助孕結(jié)局，4種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案助孕效果相當(dāng)，NC和HRT方案更常應(yīng)用于臨床。RIF患者FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇應(yīng)根據(jù)既往內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、患者的臨床特點(diǎn)、患者依從性和便利性、性價(jià)比等因素來(lái)綜合考慮。