李桂芹，劉紀(jì)澤，刁玉剛，李 林

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽110016；2.武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽110034

腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)后，患者常發(fā)生疼痛和惡心嘔吐等情況。目前，自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式[1]。羥考酮(oxycodone，Oxy)是μ、κ雙受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果佳，呼吸抑制作用小[2]。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、無呼吸抑制及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等藥理性質(zhì)，麻醉過程相對(duì)平穩(wěn)，易于控制，臨床應(yīng)用較廣泛。單獨(dú)使用兩類藥物均各有優(yōu)缺點(diǎn)[3]。因此，本研究對(duì)腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用Dex聯(lián)合Oxy進(jìn)行PCIA，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—10月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的60例擇期腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為Oxy組(O組，n=30)和Oxy聯(lián)合Dex組(OD組，n=30)。O組：男性16例，女性14例；年齡(50.13±13.27)歲；體質(zhì)量(68.56±18.29)kg；手術(shù)時(shí)間(57.38±15.27)min；蘇醒時(shí)間(11.84±3.46)min；按壓次數(shù)(6.12±2.45)次。OD組：男性17例，女性13例；年齡(51.21±17.63)歲；體質(zhì)量(67.23±15.49)kg；手術(shù)時(shí)間(58.39±14.19)min；蘇醒時(shí)間(12.53±2.34)min；按壓次數(shù)(5.25±2.38)次。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)年齡18～65歲；(3)體質(zhì)量指數(shù)19 kg/m2～25 kg/m2；(4)術(shù)前無高血壓、冠心病、哮喘及中重度肝腎疾病史；(5)無內(nèi)分泌、神經(jīng)疾病病史；(6)未長(zhǎng)期服用阿片或安定類藥物；(7)患者自愿要求術(shù)后鎮(zhèn)痛并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率(respiratory rate，RR)<8次/min或呼吸暫停時(shí)間>15 s，或鼻導(dǎo)管吸氧情況下，脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)<90%；(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≥5分或譫妄；(3)患者不能耐受(如消化道出血傾向、腎功能損傷、劇烈惡心嘔吐)。

1.2 研究方法 兩組患者均常規(guī)輸注生理鹽水，靜注地塞米松10 mg。MINDRAY PM-9800型監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物股份有限公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、SpO2。兩組麻醉誘導(dǎo)均采用靜注舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg后氣管插管，麻醉持續(xù)泵注丙泊酚3.0～4.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，吸入1.5%～2.5%七氟烷。各組均用麻醉機(jī)控制呼吸，RR為12～18次/min，潮氣量(tidal volume，TV)8.0～10.0 ml/kg。根據(jù)呼氣末二氧化碳濃度調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，根據(jù)生命體征調(diào)節(jié)吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥用量，使MAP的波動(dòng)幅度≤基礎(chǔ)值的20%。術(shù)畢停用麻醉藥后立即接PCIA泵。O組應(yīng)用Oxy(萌蒂中國制藥有限責(zé)任公司)1.0 mg/kg+昂丹司瓊24.0 mg；OD組應(yīng)用Oxy 0.5 mg/kg+Dex(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))2.0 μg/kg+昂丹司瓊24.0 mg。兩組均用生理鹽水稀釋至100.0 ml注入PCIA泵，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定均以2.0 ml/h的速度持續(xù)靜脈泵入，單次按壓劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)測(cè)術(shù)后1 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)及36 h(T5)的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、MAP、HR、RR及SpO2水平。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[4-5]評(píng)定患者的疼痛程度。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法[6-7]評(píng)估患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。觀察患者的不良反應(yīng)，包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、腹脹等。鎮(zhèn)痛結(jié)束后調(diào)查滿意度，包括差、一般、良好、優(yōu)秀[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)變化情況比較 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR、 RR及SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OD組各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于O組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)及滿意度比較 OD組惡心嘔吐、瘙癢、腹脹及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于O組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。O組和OD組滿意度分別為40.0%(12/30)和80.0%(24/30)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)的變化情況比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

表2 兩組患者VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較評(píng)分/分)

表3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)后，患者疼痛影響呼吸，且由疼痛所致的循環(huán)和內(nèi)分泌的改變，不利于術(shù)后恢復(fù)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低慢性疼痛綜合征和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效改善預(yù)后[9]。

術(shù)后行PCIA的質(zhì)量和安全性取決于所選藥物的鎮(zhèn)痛效果和對(duì)機(jī)體的影響。阿片類藥一般通過激動(dòng)μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)μ受體激動(dòng)劑對(duì)內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛效果不佳，且不良反應(yīng)較明顯，因此臨床應(yīng)用也受到一定限制。本研究結(jié)果顯示，OD組的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更佳，這是由于單用Oxy時(shí)，用藥劑量大，且持續(xù)應(yīng)用易在體內(nèi)蓄積而引發(fā)較多不良反應(yīng)。Oxy在藥理學(xué)特性上是μ、κ雙受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛藥。其在藥代動(dòng)力學(xué)特性上優(yōu)于其他阿片類藥物，起效快[10]。Dex可抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；也可抑制感覺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[11]。本研究結(jié)果顯示，Dex、Oxy聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，其藥效相加。Oxy血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不易引起心動(dòng)過緩，對(duì)HR、血壓影響小，κ受體激動(dòng)效應(yīng)無呼吸抑制作用，用于術(shù)后PCIA更安全。Dex可抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生沖動(dòng)，交感神經(jīng)張力降低，從而使血壓、心率下降。本研究聯(lián)合應(yīng)用Dex和Oxy進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，二者雖藥理特點(diǎn)不同，但聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)仍是穩(wěn)定的。Oxy是水溶性藥，脂溶性低，可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)給藥帶來的蓄積，降低了不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生率。Dex有一定的鎮(zhèn)靜催眠作用，患者處于嗜睡狀態(tài)造成SpO2下降，但其與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜不同。有研究發(fā)現(xiàn)，藍(lán)斑核可能是Dex產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用的關(guān)鍵部位，患者沒有明顯的呼吸抑制，僅表現(xiàn)為TV降低，而RR幾乎無變化[12-13]。Dex聯(lián)合Oxy應(yīng)用于術(shù)后PCIA，能顯著減少Oxy的用量，兩者互為補(bǔ)充，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，且患者的滿意度較高[14-16]。

綜上所述，Dex聯(lián)合Oxy應(yīng)用于腹腔鏡下行膽囊切除患者術(shù)后PCIA安全、有效。兩藥在藥效上有較好的協(xié)同作用，PCIA效果確切，患者心血管系統(tǒng)平穩(wěn)，呼吸抑制輕微，惡心嘔吐等不良反應(yīng)少，安全性高。