常 莎，王 鵬

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 骨科，黑龍江 哈爾濱 150001

骨盆骨折屬于高能量損傷，可由多種因素導(dǎo)致，包括交通事故傷、高處墜落傷等。有研究報道，骨盆骨折病死率為5%～50%，而且骨盆骨折病死率除了與骨盆骨折類型相關(guān)外，還受到合并損傷情況等因素影響，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。因此，采取積極有效的手術(shù)方法并根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行治療至關(guān)重要。近年來，有諸多學(xué)者對不穩(wěn)定骨盆骨折的治療以開展切開復(fù)位內(nèi)固定治療為主[2]，但對于疾病發(fā)生發(fā)展過程中所合并存在的休克或神經(jīng)損傷等相關(guān)研究仍無定論。本研究旨在探討不同手術(shù)方法治療骨盆粉碎性骨折伴出血性休克及神經(jīng)損傷的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年4月至2017年4月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的骨盆粉碎性骨折伴出血性休克及神經(jīng)損傷患者37例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均在我院接受了骨盆平片、骨盆入口位及骨盆出口位影像學(xué)拍攝檢查后確診，并給予了CT三維重建；入院后接受了骨盆懸吊或患側(cè)牽引術(shù)治療。根據(jù)不同手術(shù)方式將患者分為A組(n=19)和B組(n=18)。A組：男性10例，女性9例；平均年齡(47.12±3.89)歲；車禍傷6例，墜落傷13例；手術(shù)時間為傷后5～23 d，平均(15.46±3.24)d。B組：男性9例，女性9例；平均年齡(46.34±3.65)歲；車禍傷8例，墜落傷10例；手術(shù)時間為傷后6～26 d，平均(16.25±3.19)d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會審核，患者均簽署知情權(quán)同意書。

1.2 治療方法 全部患者均給予抗休克+整復(fù)骶髂關(guān)節(jié)脫位治療。A組患者為骨盆粉碎性骨折合并較大動脈的損傷，所采取的手術(shù)類型為經(jīng)導(dǎo)管選擇性的對損傷的動脈進(jìn)行栓塞，方法為：采用Seldinger法對股動脈行穿刺插管處理后，選擇腹股溝部位的無血腫或血腫較輕的方式進(jìn)行穿刺處理，選擇5F豬尾導(dǎo)管進(jìn)行選擇性的插入到髂內(nèi)動脈進(jìn)行造影，判斷并明確出血部位，盡可能選擇出血動脈分支，分別向其中注入1 mm×1 mm×1 mm的明膠海綿，每次注入的海綿顆粒數(shù)為20～50粒[3]。對于存在骨盆雙側(cè)或是中心部位骨折的患者給予雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，對于合并存在器官損傷或破裂出血的患者，則對腸系膜及腎動脈進(jìn)行造影，同時進(jìn)行栓塞治療，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)管鞘48～72 h，避免術(shù)后再次出血及時給予治療[4]。

B組患者為骨盆粉碎性骨折合并閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)及精索損傷，所采取的手術(shù)類型為恥骨骨折復(fù)位手術(shù)+雙神經(jīng)孔擴(kuò)大減壓術(shù)+前路腹膜外減壓會師術(shù)，方法為：沿患側(cè)髂嵴至恥骨聯(lián)合上方行一長約5～15 cm的切口，沿髂骨內(nèi)板骨膜下分離，將位于腹股溝韌帶與髂骨之間肌腔隙與血管腔隙充分顯露，并將髂恥弓游離動、靜脈及膀胱進(jìn)行剪斷，同時將髖臼前柱及恥骨聯(lián)合充分顯露，并能夠在直視條件下給予復(fù)位固定治療。經(jīng)過腹膜后將腰叢、骶叢進(jìn)行分離顯露，然后在前方骶前孔擴(kuò)大與后方會師，給予實施S1神經(jīng)減壓。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)，包括：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后床上活動時間、術(shù)后負(fù)重時間。隨訪12個月，判定Matta療效[5]：“優(yōu)”為術(shù)后無疼痛、步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動范圍>75%，行X線影像檢查未見明顯骨性關(guān)節(jié)炎改變或呈現(xiàn)輕微的關(guān)節(jié)間隙狹窄及硬化；“良”為術(shù)后存在輕微疼痛、步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動范圍>50%，X線影像檢查見關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙比較狹窄并伴骨贅的形成；“可”為術(shù)后存在中度疼痛，輕度跛行，關(guān)節(jié)活動范圍<50%，行X線影像檢查可見存在明顯骨性關(guān)節(jié)狹窄，并伴隨關(guān)節(jié)面硬化及骨贅形成；“差”為存在明顯疼痛、跛行，同時可見關(guān)節(jié)合并僵硬，行X線影像檢查可見明顯骨關(guān)節(jié)炎改變或明顯脫位情況。記錄并比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 B組手術(shù)時間長于A組，術(shù)中失血量少于A組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組開始術(shù)后床上活動時間、術(shù)后負(fù)重時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者M(jìn)atta療效比較 A組優(yōu)8例、良8例、可2例、差1例，優(yōu)良率為84.2%(16/19)。B組優(yōu)8例、良7例、可3例、差0例，優(yōu)良率為83.3%(15/18)。兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組輕度跛行1例、輕度足下垂1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.5%(2/19)。B組僅1例輕度跛行，并發(fā)癥發(fā)生率5.6%(1/18)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

有研究報道，骨盆粉碎性骨折除了骨折程度較嚴(yán)重外，同時也伴隨著不同程度的骨折周圍部位的損傷，較常發(fā)生在骨折線或是鄰近的解剖部位，在通常情況下以L5或S1神經(jīng)根損傷較為常見，發(fā)病率可高達(dá)46%～64%，不僅加重了疾病的病變程度，同時可能影響患者的直腸及膀胱感覺功能[6-7]。此外，由于骨盆骨折創(chuàng)傷較嚴(yán)重，極易合并大出血，且出血來源較多且較為復(fù)雜，目前比較公認(rèn)的出血部位為靜脈叢，原因是骨盆中具有豐富的靜脈叢，不存在瓣膜，同時具有豐富的側(cè)支循環(huán)，且與下腔靜脈及椎管內(nèi)靜脈系統(tǒng)相互連接，一旦出血則無法通過止血來維持，情況較為兇險，且患者的病情惡化較快[8-9]。因此，結(jié)合患者的個體情況選擇合適的手術(shù)治療方法，以減少對患者本身造成的創(chuàng)傷至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)時間長于A組，術(shù)中失血量少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而兩組的開始術(shù)后床上活動時間、術(shù)后負(fù)重時間、隨訪12月后的Matta療效優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明A、B兩組在術(shù)后活動時間、負(fù)重時間、隨訪12個月的療效及并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生方面并無各自的優(yōu)勢，但在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面存在著各自的特點，分析采用導(dǎo)管選擇栓塞性的手術(shù)治療較大動脈損傷有良好的止血效果，對于合并神經(jīng)壓迫時，最好在骨盆骨折切開復(fù)位、內(nèi)固定的同時對損傷的腰骶叢進(jìn)行手術(shù)探查、修復(fù)，即使當(dāng)時未能手術(shù)，在初次手術(shù)進(jìn)行治療6個月后仍應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)減壓，從而一方面獲得良好的治療效果，另一方面幫助減少并發(fā)癥的發(fā)生，更加有效地促進(jìn)疾病的康復(fù)，改善預(yù)后[10-11]。

綜上所述，針對骨盆粉碎性骨折患者進(jìn)行治療時，判斷其是否出現(xiàn)了出血性及神經(jīng)損傷的情況，給予不同的手術(shù)治療方法可獲得滿意的治療效果。本研究中兩種不同的手術(shù)類型均存在各自的優(yōu)劣勢，需要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入分析并研究，減少因樣本量不足帶來的誤差，以獲得令患者滿意的結(jié)論。