于長明，李 京

1.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第四醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110101；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 中醫(yī)科，遼寧 沈陽 110016

跟骨骨折(calcaneal fracture，CF)為高空墜落、交通事故等高能量暴力導致的常見足踝部骨折[1]。近年來，CF的發(fā)病率也出現(xiàn)上升趨勢[2]。足跟部解剖結(jié)構(gòu)復雜，軟組織覆蓋差，而且75%以上的CF發(fā)生于距下關節(jié)內(nèi)[3]，致使關節(jié)面塌陷壓縮，損傷嚴重且病情復雜，復位及治療難度大，若治療不當，易出現(xiàn)踝關節(jié)運動障礙、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，具有較高的致殘率[4]。目前，切開復位內(nèi)固定手術(shù)在CF的治療中取得了較好的療效，內(nèi)固定鋼板的選擇也對治療效果有一定的影響。本研究旨在探討解剖鎖定鋼板與普通鋼板治療CF的療效差異?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧中醫(yī)藥大學附屬第四醫(yī)院骨科自2015年4月至2017年4月收治的134例CF患者為研究對象，所有患者均為單側(cè)閉合性新鮮骨折，臨床癥狀及體征符合《骨與關節(jié)損傷》中關于CF的診斷標準[5]。按隨機數(shù)字表法將患者分為A、B兩組，每組各67例。A組：男性46例，女性21例；年齡20～59歲，平均年齡(35.26±9.27)歲；Sanders分型Ⅱ型18例，Ⅲ型39例，Ⅳ型10例；受傷原因包括交通事故22例，高空墜落35例，其他10例。B組：男性48例，女性19例；年齡22～60歲，平均年齡(35.59±9.15)歲；Sanders分型Ⅱ型17例，Ⅲ型41例，Ⅳ型9例；交通事故21例，高空墜落34例，其他12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均完善相關檢查，給予抬高患肢、消毒、石膏臨時固定、預防靜脈血栓等處理，待局部組織消腫后擇期進行手術(shù)治療。兩組患者麻醉方式均為硬腰聯(lián)合麻醉。A組予以普通鋼板治療：患者取側(cè)臥位，患肢在上，麻醉成功之后，上氣囊止血帶，在跟骨外側(cè)作“L”型切口，根據(jù)骨折情況確定切口長度，逐層切開顯露骨膜，避開局部神經(jīng)、肌腱等鈍性分離骨表面皮質(zhì)，顯露斷端，復位距下關節(jié)面的解剖關系，使跟骨結(jié)節(jié)關節(jié)角(Bohler角)恢復，緊貼跟骨外側(cè)皮質(zhì)植入合適的跟骨普通鋼板，并采用螺絲釘固定，經(jīng)C型臂X光機確認復位情況及螺釘長度后，放置引流管，逐層縫合傷口。B組采用解剖鎖定鋼板治療：患者取側(cè)臥位，患肢在上，麻醉成功之后，上氣囊止血帶，在跟骨外側(cè)作“L”形切口，根據(jù)骨折情況確定切口長度，逐層切開顯露骨膜，避開局部神經(jīng)、肌腱等鈍性分離骨表面皮質(zhì)，顯露斷端，將2.0 mm克氏針依次鉆入并固定于距骨頸、外踝尖及骰骨，直視下撬拔克氏針至距下關節(jié)復位滿意，骨外形恢復，之后臨時固定，在C型臂X光機下觀察復位情況并進行調(diào)整，將合適的解剖鎖定鋼板用固定螺釘固定于距突內(nèi)側(cè)面，經(jīng)C型臂X光機確認復位情況及螺釘長度后，放置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后兩組患者均予以抬高患肢、低分子肝素、傷口護理等常規(guī)處理，根據(jù)情況盡早開始運動訓練。

1.3 觀察指標及療效評價標準 記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間以及完全負重時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)前及手術(shù)后1年，分別拍攝患肢X線影像，測量Bohler角、跟骨交叉角(Gissane角)大小。術(shù)后隨訪1年，末次隨訪時采用美國足踝骨科協(xié)會(the American orthopaedic foot & aokle society,AOFAS)推薦的Maryland足功能評分系統(tǒng)[6]對足功能進行評分，分值為0～100分。療效評價標準：優(yōu)，Maryland評分≥90分；良，75分≤Maryland評分<90分；中，50分≤Maryland評分<75分；差，Maryland評分<50分。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關指標比較 B組患者術(shù)中出血量低于A組，手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間以及完全負重時間均短于A組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關指標比較

2.2 兩組患者Bohler角、Gissane角比較 兩組患者術(shù)后1年Bohler角、Gissane角均顯著大于術(shù)前(P<0.05)，且B組術(shù)后1年Bohler角、Gissane角顯著大于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者Bohler角、Gissane角比較角度/°)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較 A組優(yōu)37例、良23例、中12例、差5例、優(yōu)良率74.6%(50/67)，B組優(yōu)43例、良18例、中5例、差1例、優(yōu)良率91.0%(61/67)，兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組發(fā)生螺釘松動3例、切口感染6例、跟骨骨刺2例、距下關節(jié)炎2例。B組發(fā)生螺釘松動1例、切口感染2例、跟骨骨刺1例、距下關節(jié)炎1例。B組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%(5/67)，明顯低于A組的19.4%(13/67)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

CF治療方法主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。在手術(shù)治療中，切開復位內(nèi)固定已成為首選治療手段[7]，而不同的內(nèi)固定物對療效有不同影響。切開復位后，普通鋼板是通過螺釘將鋼板壓緊在骨面上，利用骨面與鋼板之間的摩擦力和壓力固定骨折塊，而固定狀態(tài)的穩(wěn)定性與壓力大小有關。但是，跟骨屬于松質(zhì)骨，一方面骨與螺釘之間不容易產(chǎn)生理想的壓力；另一方面這種壓力容易引起關節(jié)面狹窄，難以維持跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，固定牢固度欠佳[8]。解剖鎖定鋼板是一種帶有錐螺孔的骨折固定結(jié)構(gòu)，其固定作用通過鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)，它能與鎖定螺釘形成穩(wěn)固的三角界面，對骨塊起到支撐和內(nèi)支架功能，重塑跟骨的解剖結(jié)構(gòu)和負重力線[9]，同時不會對骨塊產(chǎn)生壓力，避免了骨膜的損傷，另外鎖定鋼板的可塑性也很強，能最大程度的吻合跟骨結(jié)構(gòu)，減少相關損傷。與普通鋼板相比，解剖鎖定鋼板治療術(shù)中出血更少，所需的手術(shù)時間更短，可以有效促進骨折愈合及術(shù)后負重鍛煉，更有利于患者康復。郭宗慧等[10]研究認為，精確的解剖復位和Bohler角、Gissane角的恢復是評價CF預后的重要指標。與普通鋼板相比，解剖鎖定鋼板能更好的促進跟骨解剖復位及Bohler角、Gissane角恢復，更有效的改善足功能。

綜上所述，解剖鎖定鋼板治療CF所需的手術(shù)時間較短，且術(shù)中出血量較少，加速骨折愈合及足功能恢復，其臨床療效和安全性均優(yōu)于普通鋼板治療。