張葉兵，畢光遠(yuǎn)，劉 銘，王 宇，劉松波，韓文鋒，劉欣偉

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.國(guó)防大學(xué)聯(lián)合勤務(wù)學(xué)院 衛(wèi)勤教研室，北京 100091；3.錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121000

盂肱關(guān)節(jié)脫位引發(fā)肱骨頭后外側(cè)缺損的Hill-Sachs損傷(Hill-Sachs defect，HSD)是復(fù)發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)脫位中的常見損傷[1]。有研究報(bào)道，肩關(guān)節(jié)首次脫位中HSD達(dá)40%～70%，復(fù)發(fā)性脫位中HSD達(dá)90%以上[2]。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展及外旋時(shí)，肱骨頭后外側(cè)缺損齒合于關(guān)節(jié)盂前下邊緣，引發(fā)脫位。有研究報(bào)道，通過(guò)Bankart修復(fù)治療伴嚴(yán)重HSD的肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)率較高[3]。關(guān)節(jié)鏡下使用岡下肌進(jìn)行HSD的填充，稱為“Remplissage”技術(shù)。Purchase等[4]研究評(píng)估肩關(guān)節(jié)Bankart損傷伴HSD(肱骨頭損傷>25%)引發(fā)的盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)并應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下Remplissage技術(shù)聯(lián)合Bankart修復(fù)的患者的術(shù)后療效，驗(yàn)證了這一術(shù)式的有效性。本研究旨在探討Remplissage技術(shù)治療伴肱骨頭骨缺損的Bankart損傷的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2014年3月至2016年10月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治的復(fù)發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)前下脫位伴大、中型HSD患者27例為研究對(duì)象。其中，男性22例，女性5例；年齡19～43歲，平均年齡(23.7±3.2)歲；右肩18例，左肩9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變；輕型HSD；肩袖撕裂。本組患者均進(jìn)行嚴(yán)格的臨床查體及影像學(xué)檢查明確診斷，均進(jìn)行X線、三維CT和MRI檢查，影像學(xué)均顯示前下盂唇撕裂及顯著的HSD(肱骨頭損傷>25%)，未見大塊的關(guān)節(jié)盂撕脫骨折。

1.2 手術(shù)方法 全鏡下探查見關(guān)節(jié)盂前下盂唇撕脫伴肱骨頭后外側(cè)缺損。先對(duì)Bankart損傷進(jìn)行修復(fù)，在盂唇修復(fù)完畢后，使用刨刀或射頻清理肱骨骨損傷區(qū)域，使其新鮮化。通過(guò)后方通道將錨釘置入骨缺損部位，將工作套筒退后至岡下肌以外，使用過(guò)線器將錨釘尾線由近端至遠(yuǎn)端穿過(guò)岡下肌及關(guān)節(jié)囊，另1枚錨釘固定在骨缺損的上方，按此前的步驟使用過(guò)線器再次將錨釘尾線引出，均打結(jié)固定。錨釘和線結(jié)將岡下肌與關(guān)節(jié)囊一起縫合于肱骨頭骨缺損，填充了HSD，完成Remplissage術(shù)。術(shù)后患肢懸吊固定5周，期間允許取下固定，進(jìn)行輕度的日常活動(dòng)，術(shù)后6周可行輕度的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后12周內(nèi)避免外展或外旋活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以后逐步在康復(fù)師指導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6個(gè)月應(yīng)使患肩恢復(fù)至損傷前活動(dòng)水平。

1.3 療效判定方法 使用Rowe評(píng)分評(píng)估術(shù)前和術(shù)后(至少12個(gè)月)的肩關(guān)節(jié)功能(50分)、疼痛(10分)、穩(wěn)定性(30分)和運(yùn)動(dòng)(10分)情況[5]，并對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的復(fù)發(fā)患者進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

本組患者隨訪22～38個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(30.2±5.7)個(gè)月。本組患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、穩(wěn)定性評(píng)分、疼痛評(píng)分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分及Rowe總分均較治療前顯著升高，術(shù)前、術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。本組患者臨床治療成功率為94.6%(35/37)，僅有2例(5.4%)患者術(shù)后再發(fā)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)(1例肩脫位和1例肩半脫位)，均行手法復(fù)位處理，后期隨訪中未見再次脫位，2例患者均未接受進(jìn)一步外科手術(shù)治療。本研究隨訪中，所有患者均表現(xiàn)出良好的肩關(guān)節(jié)外旋角度，均未發(fā)生感染、縫合錨釘排斥等相關(guān)并發(fā)癥。典型病例見圖1。

表1 術(shù)前、術(shù)后患者的Rowe評(píng)分比較評(píng)分/分)

圖1 患者男性，23歲，右肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位(a.術(shù)前MRI示左肩關(guān)節(jié)Bankart損傷伴HSD；b.術(shù)中見HSD，并將帶線錨釘置入缺損；c.術(shù)中錨釘和線結(jié)將岡下肌與關(guān)節(jié)囊充填HSD；d.術(shù)后MRI復(fù)查岡下肌與關(guān)節(jié)囊填充HSD)

3 討論

HSD本質(zhì)是肱骨頭后外側(cè)壓縮性骨折，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前下脫位時(shí)關(guān)節(jié)盂邊緣撞擊肱骨頭產(chǎn)生[6]。HSD是肩關(guān)節(jié)脫位常見合并傷，也是引起肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的重要原因。HSD的大小隨脫位或半脫位次數(shù)增大而增加，其反過(guò)來(lái)又增加了肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。HSD的大小、形狀、位置及深度被認(rèn)為是影響手術(shù)效果的重要因素。Yamamoto等[7]引入了“關(guān)節(jié)盂軌道”概念，通過(guò)3D CT掃描精確繪制了當(dāng)肩關(guān)節(jié)不同程度的外展及外旋時(shí)肱骨頭和關(guān)節(jié)盂之間的接觸區(qū)域，上肢外展角度越大，關(guān)節(jié)盂與肱骨頭的接觸區(qū)域從肱骨頭下內(nèi)側(cè)移動(dòng)到上外側(cè)越多，關(guān)節(jié)盂與肱骨頭形成一定范圍的接觸區(qū)域，將這一區(qū)域稱為“關(guān)節(jié)盂軌道”，并得出結(jié)論，如果HSD在關(guān)節(jié)盂軌道內(nèi)，則HSD和關(guān)節(jié)盂之間不會(huì)發(fā)生齒合，反之，若HSD超出關(guān)節(jié)盂軌道，HSD和關(guān)節(jié)盂發(fā)生齒合引發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位。Di Giacomo等[8]應(yīng)用關(guān)節(jié)盂軌道的概念來(lái)評(píng)估HSD在關(guān)節(jié)盂邊緣上的齒合情況，無(wú)論有無(wú)關(guān)節(jié)盂骨丟失，他們將齒合的HSD定義為“偏離軌道”的HSD，不齒合的HSD定義為“在軌”HSD，其研究得出結(jié)論：為了恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，必須將偏離軌道的HSD轉(zhuǎn)變?yōu)檐壍郎系腍SD 。Lynch等[9]研究報(bào)道，約90%肩關(guān)節(jié)脫位后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)與HSD密切相關(guān)。Park等[10]研究把肩關(guān)節(jié)脫位手術(shù)干預(yù)的失敗歸因于術(shù)前未被認(rèn)識(shí)的HSD。Widjaja等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，Bankart修復(fù)后失敗的案例中，與前下關(guān)節(jié)囊病變及HSD的相關(guān)性高達(dá)80%。因此，對(duì)于Bankart損傷伴偏離關(guān)節(jié)盂軌道的HSD，均建議關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)的同時(shí)手術(shù)修復(fù)肱骨頭后外側(cè)損傷。

Purchase等[4]于2008年開創(chuàng)的Remplissage技術(shù)，將關(guān)節(jié)內(nèi)HSD轉(zhuǎn)換為關(guān)節(jié)外病變，無(wú)需開放手術(shù)，無(wú)需額外的移植物，是一種微創(chuàng)手術(shù)。Di Giacomo等[8]推薦關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)與Remplissage技術(shù)的組合，應(yīng)用于治療伴偏離軌道HSD、關(guān)節(jié)盂骨丟失<25%的肩關(guān)節(jié)脫位。隨著Remplissage技術(shù)的開展，關(guān)于這項(xiàng)技術(shù)的研究報(bào)道日益增多。Franceschi等[12]研究報(bào)道，Bankart修復(fù)結(jié)合Remplissage技術(shù)修復(fù)肩關(guān)節(jié)損傷，無(wú)一例復(fù)發(fā)，而單獨(dú)使用Bankart修復(fù)的復(fù)發(fā)率為20%。Park等[10]報(bào)道了接受Bankart修復(fù)結(jié)合Remplissage技術(shù)治療肩關(guān)節(jié)損傷的11例患者，術(shù)后1例再發(fā)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，復(fù)發(fā)率9.1%。Zhu等[13]報(bào)道了49例接受Bankart修復(fù)結(jié)合Remplissage技術(shù)治療肩關(guān)節(jié)的患者，其中3例術(shù)后再發(fā)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，復(fù)發(fā)率6.1%。本研究評(píng)估了37例接受Bankart修復(fù)結(jié)合Remplissage技術(shù)患者的術(shù)后療效，只有2例(5.4%)再發(fā)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，且均于手法復(fù)位后未再次脫位，也未再進(jìn)行任何外科手術(shù)治療。所有患者均未發(fā)生由岡下肌填充固定引起的肩關(guān)節(jié)外旋的限制。本研究納入患者的臨床成功率為94.6%，總體滿意度較高，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能良好、疼痛較輕。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)聯(lián)合Remplissage技術(shù)治療伴大、中型HSD盂肱關(guān)節(jié)脫位臨床效果好，是一種有效、安全、可靠的手術(shù)方法。