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        百草枯中毒患者的搶救與護(hù)理

        2018-12-07 01:00:46
        中國社區(qū)醫(yī)師 2018年32期
        關(guān)鍵詞:百草體征狀況

        551300貴定縣人民醫(yī)院(貴州)

        百草枯是現(xiàn)在廣泛運(yùn)用的除草劑,成人的致死量5~15 mL(用20%的水溶液進(jìn)行計(jì)算)或40 mL/kg左右[1]。百草枯給人與動(dòng)物帶來的毒性都十分高,中毒后患者肺受損十分嚴(yán)重,也非常常見,急性肺損傷以及肺纖維化造成的呼吸衰竭是百草枯中毒患者的主要死因。

        資料與方法

        2015年5月-2018年6月收治百草枯中毒患者38例,男17例,女21例;年齡18~65歲,平均(38.65±3.42)歲;誤服8例,自殺口服30例。服用量大約5~100 mL;其中,服用量2~15 mL 5例,16~30 mL 8例,31~50 mL 12例,51~100 mL 13例。所有患者都出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等表征。發(fā)生呼吸困難、心率增快、全身抽搐、重度昏迷等癥狀15例,經(jīng)過檢查發(fā)覺有肺間質(zhì)纖維化與肺水腫的現(xiàn)象15例,白細(xì)胞明顯上升。中毒以后第2天,大部分患者發(fā)生繼發(fā)感染、皮膚潰瘍、口腔與食管等發(fā)生灼傷感?;颊邚姆局翐尵葧r(shí)間0.5~30 h,由于患者的搶救時(shí)間和服毒量之間有差異,所以其臟器的損傷水平也存在一定的差異,其中通常肺部損傷表現(xiàn)最嚴(yán)重。

        “四位一體”的急救護(hù)理過程:①院前進(jìn)行急救:與患者家屬進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的溝通,可方便快速地將患者的具體位置找到。為急救創(chuàng)造良好的時(shí)間條件,對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行判定,主要通過和患者進(jìn)行對(duì)話完成,同時(shí)評(píng)估中毒程度,采用合理的急救對(duì)策。對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切的監(jiān)視,使患者呼吸道保持通暢,若出現(xiàn)咳嗽與呼吸困難的狀況,需馬上檢查原因并進(jìn)行及時(shí)的清除。對(duì)患者的生命體征,如脈搏與血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè),出現(xiàn)體征波動(dòng)時(shí)及時(shí)采用相應(yīng)的措施。②搶救室進(jìn)行急救:救護(hù)車到達(dá)后將患者立刻推送到急診中心的搶救室,并通知ICU做好搶救的前期工作。仔細(xì)評(píng)估患者目前中毒狀況,保持呼吸道通暢,監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化。血氧與血壓的檢查應(yīng)迅速開展,建立一個(gè)靜脈通道,將保護(hù)胃黏膜和營養(yǎng)心肌的藥物進(jìn)行靜脈滴注。另外,提前完成血液灌流對(duì)應(yīng)的前期準(zhǔn)備工作,如股靜脈置管等。對(duì)血液進(jìn)行采集,檢查毒物,此外,還需為患者留置胃管,進(jìn)行導(dǎo)瀉與洗胃的操作。并間斷性服用碳酸氫鈉溶液,以便對(duì)毒物進(jìn)行中和。完成洗胃后給予患者甘露醇150 mL進(jìn)行灌注。在搶救期間安排醫(yī)生和患者家屬進(jìn)行溝通,對(duì)家屬的情緒進(jìn)行安撫并將患者的搶救情況向家屬進(jìn)行告知,讓家屬有心理準(zhǔn)備。③ICU的急救流程:接到急救通知后,檢查與準(zhǔn)備血液灌流器與監(jiān)護(hù)儀,待患者到來后可立即、迅速展開血液灌流,在該過程中,30 min使用0.2 mg肝素,預(yù)防凝血,并做好保胃及抗氧化等治療。檢查患者肝、腎等器官情況的變化,及時(shí)做出對(duì)應(yīng)的處理。行肺部X射線,行血生化檢查,對(duì)結(jié)果進(jìn)行記錄。了解中毒原因,心理疏導(dǎo)與安慰應(yīng)及時(shí)展開。待患者病情穩(wěn)定后通知病房完成好準(zhǔn)備及交接工作。④急診病房?jī)?nèi)的護(hù)理過程:患者病情已經(jīng)較穩(wěn)定,此時(shí)需嚴(yán)密地對(duì)患者生命體征變化狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。對(duì)異常狀況要進(jìn)行及時(shí)排除,患者呼吸道相關(guān)護(hù)理工作要加強(qiáng),防止呼吸窘迫,重點(diǎn)對(duì)患者肺部情況進(jìn)行觀察,這是因?yàn)榉问前俨菘葑饔玫年P(guān)鍵靶器官。吸入氧氣一般不建議。若氧飽和度非常低,出現(xiàn)呼吸不通暢的狀況,可間斷性的給予一些低流量的氧氣。對(duì)于嚴(yán)重患者而言,需進(jìn)行氣管切開來進(jìn)行通氣。做好消化系統(tǒng)的護(hù)理,1 d內(nèi)禁食,對(duì)患者口腔黏膜的情況進(jìn)行觀察,定時(shí)漱口。根據(jù)患者恢復(fù)狀況給予飲食指導(dǎo)。除上述這些,必要的心理護(hù)理也是需要開展的,與患者和家屬溝通,將患者治療的進(jìn)展?fàn)顩r進(jìn)行告知。此外還需貫徹落實(shí)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)工作。

        治療方法:中毒患者到達(dá)醫(yī)院后,首先運(yùn)用清水進(jìn)行徹底洗胃,最大限度地把胃部殘余的毒素都清除干凈。然后用濃度20%甘露醇150 mL或活性炭通過胃管灌注進(jìn)患者胃中,促進(jìn)殘留毒素可以順利吸附并排出[2]。同時(shí),利用利尿劑(如呋塞米等)讓毒素排出體外。另外運(yùn)用糖皮質(zhì)激素(如地塞米松注射液等)展開治療。其次,實(shí)行早期的血液灌流治療,1次/d,若患者中毒比較重,每天就需要進(jìn)行多次治療。最后,利用其他藥物展開支持治療。采取大劑量的激素展開沖擊治療,連續(xù)3 d運(yùn)用甲潑尼龍500 mL,3 d后就能減少用量。持續(xù)運(yùn)用3 d環(huán)磷酰胺(屬于免疫制劑)10 mg/(k·d)。同時(shí)減少毒素給肺部帶去的損傷,運(yùn)用免疫制劑與抗氧化劑等,預(yù)防肺部的纖維化。如奧美拉唑會(huì)給胃黏膜帶來保護(hù)作用,對(duì)患者實(shí)施靜脈注射如谷胱甘肽等一類的自由基藥物。限制患者吸氧,但當(dāng)患者的血氧分壓<40 mmHg,一旦發(fā)生呼吸困難時(shí)要立刻吸氧,建立人工氣道實(shí)行機(jī)械通氣,通氣手段給正性終末呼吸壓來進(jìn)行低流量氧的吸入。

        觀察指標(biāo):觀察和統(tǒng)計(jì)患者的存活情況,對(duì)照存活者和死亡者并發(fā)癥的出現(xiàn)情況。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件來分析相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用率(%來)表示,組間進(jìn)行比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        護(hù)理:①嚴(yán)密監(jiān)控患者生命的體征的變化,一旦出現(xiàn)異常狀況,立刻向醫(yī)生進(jìn)行匯報(bào),能積極地?fù)尵惹矣涗浐米o(hù)理記錄單。對(duì)患者24 h尿量進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄,注意觀察尿液的性狀以及顏色,觀察是否有肉眼血尿,少尿或無尿的情況是否存在。對(duì)患者嘔吐物的性狀和顏色進(jìn)行仔細(xì)察看,是否呈現(xiàn)草綠色或存在下消化道出血。②呼吸道護(hù)理:維持氣道通暢,立刻進(jìn)行口腔護(hù)理,必要時(shí)進(jìn)行吸痰,保證患者正常的呼吸功能[3]。早期吸氧可起到推動(dòng)氧自由基生成的作用,另百草枯造成的肺損傷加重,若嚴(yán)重的低氧血癥出現(xiàn),則當(dāng)患者氧分壓<40 mmHg時(shí)方進(jìn)行吸氧。③消化道和口腔護(hù)理:口服百草枯而中毒的患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的黏膜損傷,特別是口腔黏膜的糜爛潰瘍乃至黏膜的剝脫。早期暫時(shí)禁飲食,6 h后提倡進(jìn)食流質(zhì)飲食。并做好相關(guān)口腔護(hù)理,3次/d,用1%的利多卡因生理鹽水含漱以后予康復(fù)欣液進(jìn)行噴服,噴3次/d,口唇周圍用濕潤的燒傷膏涂抹3次/d,大約1周口腔極易出現(xiàn)繼發(fā)性真菌感染,這時(shí)要加用制霉菌素片與甘油一起調(diào)和以后涂抹于口腔的黏膜,3次/d。④飲食方面護(hù)理:前期應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食,一般情況下是流質(zhì)軟食,由于口腔疼痛而不能進(jìn)食時(shí)首先采用1%的利多卡因生理鹽水進(jìn)行含漱,然后再進(jìn)食。患者所用食物應(yīng)含多種營養(yǎng)成分并且少食多餐,如豆?jié){、粥、牛奶等流質(zhì)食物。⑤血液凈化方面護(hù)理:在患者展開血液灌流時(shí)對(duì)患者的生命體征是否出現(xiàn)變化進(jìn)行觀察,設(shè)定監(jiān)護(hù)儀15 min監(jiān)測(cè)患者1次血壓,觀察患者是否存在出血傾向,過敏表現(xiàn)和煩躁不安的情況是否存在,出現(xiàn)變化要及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生。對(duì)股靜脈的穿刺位置要進(jìn)行加壓包扎,預(yù)防滲血。對(duì)尿的變化、尿液的性狀、顏色及尿量進(jìn)行觀察。⑥用藥方面的護(hù)理:用藥物治療來減輕毒物給組織或是器官造成的損傷,對(duì)患者用Methylprednisolone激素進(jìn)行沖擊治療能有效改善患者預(yù)后,再加上環(huán)磷酰胺治療可明顯降低患者的死亡率,運(yùn)用氨溴索有推動(dòng)肺表面的活性蛋白-A的合成與分泌[4];而維生素C的抗氧化作用好,對(duì)中毒造成急性肺損傷有明顯的緩解效果。預(yù)防性運(yùn)用抗生素,對(duì)患者實(shí)行糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑進(jìn)行治療時(shí),可造成機(jī)體發(fā)生多個(gè)器官損害,為有效地改善這一情況發(fā)生,要使用預(yù)防性的抗生素,第1代或第2代的頭孢菌素類藥物能在某種程度上防止出現(xiàn)肺纖維化,如確診患者出現(xiàn)感染,要立刻使用強(qiáng)效型抗生素。⑦并發(fā)癥護(hù)理:對(duì)患者展開激素沖擊性治療時(shí),可造成其發(fā)生血糖上升、精神改變以及機(jī)體的抵抗力降低等不良癥候,并且環(huán)磷酰胺經(jīng)常造成患者惡心、嘔吐等一些消化道癥候或是骨髓抑制的現(xiàn)象,因此在展開治療時(shí),要多詢問患者主訴,觀察其精神變化狀況,遵從醫(yī)囑定時(shí)對(duì)其開展血糖監(jiān)測(cè),從而積極預(yù)防患者出現(xiàn)感染。開展輸液治療時(shí),密切的觀察輸液位置的皮膚以及血管狀況,預(yù)防液體外滲造成的皮下的組織壞死。⑧心理方面護(hù)理:自服中毒患者都存在一些心理問題,常不配合治療。故護(hù)理工作人員要根據(jù)患者不同的心理情況和個(gè)性特征來進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理模式。夫妻之間由于家務(wù)事而吵架生氣是大部分女性服毒的原因。剛好在月經(jīng)期或是更年期的女性,其情緒更容易激動(dòng)、憤怒,不愿意配合治療,此時(shí)護(hù)士要善于發(fā)現(xiàn)患者的心理活動(dòng),從側(cè)面來對(duì)患者服毒原因進(jìn)行了解,判定患者的情感反應(yīng)。用一些親切的話語來開導(dǎo)患者,幫助患者分析問題,并提出合理意見[5],用細(xì)心關(guān)懷來感動(dòng)她們,讓患者重拾信心,并為患者保守秘密。維護(hù)好患者的隱私,保護(hù)其自尊,并做好家屬工作,讓他們能配合一起使患者精神狀態(tài)良好恢復(fù),因而對(duì)病情的恢復(fù)是有益的。

        結(jié) 果

        存活情況:38例患者救治成功3例(7.89%),死亡35例(92.11%)。

        并發(fā)癥出現(xiàn)的狀況:存活者的并發(fā)癥出現(xiàn)率低于死亡者,見表1。

        討 論

        百草枯中毒患者的病死率非常高,因?yàn)榛颊咧卸驹缙谥苓吶藛T的急救意識(shí)十分淡薄,相關(guān)知識(shí)匱乏,因而延誤搶救時(shí)間[6,7]。在救治該類患者的時(shí)候,醫(yī)護(hù)工作者一定要力排萬難,盡快對(duì)患者實(shí)行洗胃等一系列的護(hù)理診治的對(duì)策,可以有效地減少患者的死亡率,控制或降低不良并發(fā)癥的發(fā)生率,提升患者的生存質(zhì)量[8]。

        總而言之,給百草枯中毒患者及時(shí)實(shí)行科學(xué)且有效的急救與護(hù)理對(duì)策,能有效提升搶救的成功率,減少患者的死亡率。

        表1 中毒患者的并發(fā)癥出現(xiàn)狀況[n(%)]

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