751300寧夏同心縣人民醫(yī)院麻醉科

腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有創(chuàng)傷小、術程短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床廣泛應用。但是手術過程中，人工氣腹影響患者的呼吸和循環(huán)功能，因此在麻醉的選擇上多采用氣管插管全身麻醉，靠術中血流動力學的穩(wěn)定作為調(diào)控麻醉深度及麻醉用藥的標準。麻醉深度的觀察和管理是麻醉期間的主要任務之一，但是術中血流動力學并不能準確反映麻醉深度。而腦電雙頻指數(shù)(BIS)能夠較好監(jiān)測大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及變化，是監(jiān)測麻醉深度常用的指標，它能夠?qū)δX電圖進行處理、計算，可以直接測量麻醉的深度[1]。因此，本文通過BIS的變化對麻醉深度進行調(diào)控，并與術中血流動力學進行比較，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2017年5月-2018年5月收治腹腔鏡膽囊切除術患者860例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，均排除心血管疾患或肝腎功能異常、術前神經(jīng)系統(tǒng)疾病、聽覺異常、困難氣道患者。隨機分成BIS監(jiān)測組和血流動力學監(jiān)測組各430例，其中BIS監(jiān)測組 男 230 例(53.5%)， 女 200 例(46.5%)，男女之比1.15:1；年齡35～66歲，平均(50.2±3.2)歲；身高155～179 cm，平均(166.3±3.2)cm；體重 49～79 kg，平均(62.3±4.2)kg。血流動力學監(jiān)測組男230例(53.5%)，女200例(46.5%)，男女之比1.15:1；年齡35～66歲，平均(50.2±3.2)歲；身高155～179 cm，平均(166.3±3.2)cm；體重49～79 kg，平均(62.3±4.2)kg。

方法：所有患者入手術室后監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度、呼末二氧化碳等指標。麻醉誘導方法：靜脈推注丙泊酚1～2.0 mg/kg，枸櫞酸芬太尼15～30 μg/kg，維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg，2 min推完。維持用量丙泊酚100 μg/(kg·min)，瑞舒芬太尼0.25～1 μg/(kg·min)，經(jīng)微量泵持續(xù)輸注，間斷追加維庫溴銨，追加方法：于氣管插管后20 min第1次追加0.05 mg/kg，而后每40 min追加0.05 mg/kg。丙泊酚輸注調(diào)節(jié)：BIS監(jiān)測組根據(jù)BIS變化，維持BIS在40～60，若BIS值＞75，間斷推注丙泊酚3～5 mL，血壓過高，間斷推注丙泊酚3～5 mL。血流動力學監(jiān)測組根據(jù)血流動力學的變化維持DBP在60～90 mmHg，SBP在90～140 mmHg，每次調(diào)節(jié)5 μg/(kg·min)。停藥時間：氣腹終止前5 min，停止丙泊酚輸注，放氣時停止瑞舒芬太輸注。

表1 860例患者麻醉期間各時間點麻醉血壓、心率變化(±s)

表1 860例患者麻醉期間各時間點麻醉血壓、心率變化(±s)

麻醉時間 心率 DBP(mmHg) SBP(mmHg)動力學監(jiān)測組 BIS監(jiān)測組 動力學監(jiān)測組 BIS監(jiān)測組 動力學監(jiān)測組 BIS監(jiān)測組T0 81.1±5.5 81.2±5.6 76.6±5.5 76.5±5.7 119.6±5.4 119.5±5.5 T1 77.1±5.7 77.2±5.4 58.6±2.5 57.5±2.6 96.6±6.1 96.5±6.0 T2 76.1±5.5 76.2±5.4 74.6±5.2 73.5±2.7 96.6±5.4 127.5±4.5 T3 75.1±4.9 74.9±5.2 70.6±6.0 76.5±5.7 114.6±5.3 122.5±6.5 T4 76.1±5.2 77.2±5.3 88.6±2.9 88.5±3.7 127.6±4.4 132.5±5.1 T5 80.1±5.1 77.2±4.6 81.6±2.9 88.5±4.7 118.6±4.4 132.5±4.5 T6 81.1±5.3 82.2±5.4 64.5±6.8 76.5±5.3 112.6±5.9 101.5±6.4 T7 81.3±7.5 84.2±7.6 64.6±5.5 76.5±5.7 119.6±5.1 119.5±5.4 T8 81.1±5.4 85.2±5.5 76.6±5.6 86.5±5.7 120.6±5.5 127.5±5.2 T9 82.1±6.6 85.2±6.6 86.6±5.7 87.5±5.7 124.6±5.4 127.5±5.5

監(jiān)測指標：監(jiān)測麻醉誘導前(T0)、氣管插管時(T1)、插管后5 min(T2)、切皮前(T3)、完成氣腹時(T4)、氣腹開始至停止丙泊酚輸注(T6)、手術結束時(T7)、拔管時(T8)、拔管后10 min(T9)時間段的血壓、心率及BIS變化、用藥量和復蘇時間。

結 果

860例患者麻醉期間各時間點麻醉血壓、心率變化：兩組患者各期的心率、麻醉誘導前、氣管插管時、插管后5 min、切皮前和拔管后10 min，即T0～T3和T9之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而兩組在完成氣腹時、氣腹開始至停止丙泊酚輸注、手術結束時、拔管時，即：T4～T8比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組患者BIS變化比較：T0～T3兩組BIS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而T3～T9兩組BIS比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

兩組患者拔管時間、離室時間和丙泊酚用量比較：BIS監(jiān)測組在拔管時間、離室時間和丙泊酚用量方面明顯少于動力學監(jiān)測組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

討 論

判斷麻醉深度的臨床特征除了血壓和心率可準確測量外，其他多數(shù)臨床特征不易測量，而手術與麻醉的相互作用使臨床體征變得更為復雜，由此增加了麻醉深度的判斷難度。腦電雙頻指數(shù)是通過對腦電圖進行處理，計算得到的綜合指數(shù)，可以直接測量麻醉藥物和鎮(zhèn)靜藥物對大腦皮層作用的效果，從而反映麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥對麻醉深度的影響，可以很好地反映意識水平[2]。

表2 兩組患者BIS變化比較(±s)

表2 兩組患者BIS變化比較(±s)

注：T8～T9是警覺/鎮(zhèn)靜評分，即OAA/S。

麻醉時間 動力學監(jiān)測組 BIS監(jiān)測組 P T0 96.1±1.1 96.8±0.8 ＞0.05 T1 46.3±5.4 44.6±4.5 ＞0.05 T2 57.7±2.6 57.5±3.1 ＞0.05 T3 39.4±5.1 54.6±4.2 ＜0.05 T4 43.1±9.1 55.3±3.6 ＜0.05 T5 36.1±5.8 53.8±5.1 ＜0.05 T6 48.6±5.1 59.8±5.8 ＜0.05 T7 82.1±3.1 84.8±2.8 ＜0.05 T8(OAA/S) 3.1±0.3 3.6±0.5 ＜0.05 T9(OAA/S) 4.2±0.7 4.9±0.3 ＜0.05

表3 兩組患者拔管時間、離室時間和丙泊酚用量比較(±s)

表3 兩組患者拔管時間、離室時間和丙泊酚用量比較(±s)

組別 拔管時間(min) 離室時間(min) 丙泊酚用量[μg/(kg·min)]動力學監(jiān)測組 17.6±2.2 24.1±1.6 105.3±11.9 BIS監(jiān)測組 12.3±1.2 17.1±2.0 91.2±5.2

腹腔鏡治療膽囊疾病能夠使血流動力學發(fā)生改變，突出表現(xiàn)為外周血管阻力(PVR)的變化，綜合分析人工氣腹對PVR的影響主要表現(xiàn)：①機械因素：即人工氣腹后腹內(nèi)壓增高，壓迫腹主動脈、腹內(nèi)臟器官血管及靜脈；②引起內(nèi)分泌的變化，可以促進垂體后葉素、兒茶酚胺、血管緊張素水平升高，增加了心臟的負荷，因此僅僅靠血流動力學判斷麻醉深度是不可靠的。

BIS監(jiān)測器是反應信號處理腦電圖的非侵入性裝置，它們提供了在手術中、外傷或醫(yī)學疾病中接受機械通氣和鎮(zhèn)靜劑的患者鎮(zhèn)靜程度的指標。BIS指數(shù)的評分范圍0～100，是腦電活動的度量；90～100分，與清醒狀態(tài)相關；70～80分，有意識鎮(zhèn)靜；60～70分，深層鎮(zhèn)靜；40～60分，全身麻醉。靜脈全麻藥中，以BIS為反饋信息的丙泊酚閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)與人工開環(huán)控制比較，系統(tǒng)性能更優(yōu)越，麻醉鎮(zhèn)靜深度更穩(wěn)定、更理想[3]。

本組資料結果表明，兩組患者血流動力學控制平穩(wěn)，在手術結束時，血流動力學監(jiān)測組要加大調(diào)控力度，BIS監(jiān)測組在拔管時間、離室時間和丙泊酚用量方面明顯低于動力學監(jiān)測組，由此可見，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測靶控輸注丙泊酚麻醉深度是腹腔鏡膽囊切除術的重要指標，值得臨床推廣應用。