黃蓉 陸巧英 滕懿群

[摘要] 皮羅氏序列征（PRS）是以小頜畸形、舌后墜和氣道梗阻為主要特征的疾病，伴或不伴腭裂。PRS常單獨(dú)發(fā)生或合并其他綜合征，目前病因及致病機(jī)制尚不明。小頜畸形、舌后墜導(dǎo)致的氣道梗阻使患兒呼吸及進(jìn)食困難，進(jìn)而出現(xiàn)缺氧、窒息、睡眠呼吸障礙、胃食管反流、營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者將導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩甚至死亡。PRS的評(píng)估和治療需要多學(xué)科合作。在采取治療措施前要先評(píng)估患兒氣道梗阻的部位及類(lèi)型、喂養(yǎng)困難的產(chǎn)生原因等。目前對(duì)PRS的治療方案尚無(wú)共識(shí)，主要治療是保守治療（改變體位、鼻咽通氣管、鼻胃管等）和手術(shù)治療（唇舌黏連、下頜骨牽引成骨、氣管切開(kāi)等）。一般經(jīng)非手術(shù)的氣道管理不能緩解者，則需要手術(shù)治療。本文主要是通過(guò)臨床病例結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料學(xué)習(xí)總結(jié)皮羅氏序列征的診治，提高對(duì)罕見(jiàn)疾病的認(rèn)識(shí)，避免漏診、誤診。

[關(guān)鍵詞] 皮羅氏序列征；小頜畸形；氣道梗阻；下頜骨牽引成骨術(shù)；腭裂

[中圖分類(lèi)號(hào)] R721 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）30-0142-03

[Abstract] Pierre Robin sequence（PRS） is a disease characterized by small jaw deformity， glossocoma and airway obstruction， with or without cleft palate. PRS often occurs alone or in combination with other syndromes， and the current etiology and pathogenesis are still unknown. Airway obstruction caused by small jaw deformity and glossocoma makes it difficult for children to breathe and eat， resulting in hypoxia， asphyxia， sleep-disordered breathing， gastroesophageal reflux， malnutrition. In severe cases， it will lead to growth retardation and even death. The evaluation and treatment of PRS requires multidisciplinary collaboration. Before taking the treatment measures， the location and type of airway obstruction and the causes of feeding difficulties should be evaluated. At present， there is no consensus on the treatment plan of PRS. The main treatments are conservative treatment（change of position， nasopharyngeal snorkel， nasogastric tube， etc.） and surgical treatment（lip and tongue adhesion， mandibular distraction osteogenesis， tracheotomy， etc.）. In general， the cases which can not be relieved by non-surgical airway management need surgery. This article mainly through the clinical case combined with relevant literature to summarize the diagnosis and treatment of Pierre Robin sequence， improve the understanding of rare diseases， and to avoid missed diagnosis， misdiagnosis.

[Key words] Pierre Robin sequence； Small jaw deformity； Airway obstruction； Mandibular distraction osteogenesis； Cleft palate

皮羅氏序列征（Pierre Robin sequence，PRS）是1923年法國(guó)醫(yī)師Pierre Robin首先提出的[1]，是以一種先天性顱面骨畸形為特征的小頜畸形-舌后墜-呼吸困難綜合征[1-2]。顧名思義，PRS被認(rèn)為是一個(gè)序列，是由單個(gè)發(fā)育缺陷（主要是下頜骨發(fā)育不全）導(dǎo)致的一系列后續(xù)變異或臨床表現(xiàn)。該疾病是主要引起上氣道阻塞和喂養(yǎng)困難，常伴腭裂發(fā)生，以U型或V型腭裂多見(jiàn)[1-3]。據(jù)國(guó)外報(bào)道，其發(fā)病率約1/14000～1/8500[4-5]。該病以新生兒期發(fā)病較多見(jiàn)，但臨床表現(xiàn)不一，病死率較高。現(xiàn)報(bào)道本院收治的1例PRS，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探索本病的臨床特點(diǎn)及診治進(jìn)展，從而提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患兒，女，4 d。因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染3 d，氧飽和度低半天，抽搐1次”入院?；純? d前出現(xiàn)皮膚黃染，逐漸加重，遍及全身，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體檢時(shí)經(jīng)皮測(cè)膽紅素19 mg/dL，氧飽和度60%左右，伴有氣促，無(wú)明顯呻吟，未予特殊處理轉(zhuǎn)至我院?；純合礕2P2，足月順產(chǎn)，出生體重3040 g，否認(rèn)出生窒息搶救史?；純焊改阁w健，否認(rèn)家族遺傳病史。入院查體：T 39.2℃，P 178次/min，R 72次/min，SpO2 50%，哭聲稍低，反應(yīng)、吸吮欠佳，皮膚鞏膜中度黃染，口周發(fā)紺，可見(jiàn)點(diǎn)頭樣呼吸及吸氣性三凹征，前囟平，1.0 cm×1.0 cm，可見(jiàn)小下頜，腭裂，舌根后墜，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率178次/min，律齊，心音適中，未聞及明顯雜音，腹軟不脹，肝肋下1.0 cm，劍突下1.5 cm，脾肋下未及，未觸及包塊，腸鳴音正常，臍部干燥，無(wú)滲出，雙下肢肌張力正常，覓食反射引出。入院后出現(xiàn)抽搐1次，表現(xiàn)為雙眼凝視，下巴抖動(dòng)，四肢抖動(dòng)，約數(shù)十秒后自行緩解。

輔助檢查：入院后血常規(guī)：WBC 12.94×109/L，L 23.5%，Hb 173 g/L，PLT 271×109/L，CRP 2.75 mg/L；PCT 0.147 ng/mL；TORCH：?jiǎn)伟挷《究贵wIGG及巨細(xì)胞病毒抗體IGG陽(yáng)性，余均陰性。新生兒ABO溶血病篩查陽(yáng)性。血凝、生化、腦脊液常規(guī)生化、涂片、培養(yǎng)等未提示明顯異常。咽拭子及血培養(yǎng)：陰性。小兒胸腹聯(lián)合片：新生兒肺炎。腹部立位平片未見(jiàn)明顯異常。腹部B超：肝膽胰脾未見(jiàn)異常。心超：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，卵圓孔未閉，三尖瓣輕度返流，肺動(dòng)脈高壓。頭顱CT未提示腦實(shí)質(zhì)病變。

診療經(jīng)過(guò)：入院診斷新生兒肺炎，新生兒高膽紅素血癥，新生兒ABO溶血病，先天性腭裂，上氣道畸形梗阻，先天性心臟?。▌?dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈高壓）、卵圓孔未閉。入院后予頭孢他啶針、青霉素G鈉針等抗感染，丙球抗免疫反應(yīng)等對(duì)癥治療。第2天患兒吸吮時(shí)出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，俯臥位時(shí)無(wú)改善，改鼻胃管喂養(yǎng)，但患兒呼吸困難仍進(jìn)行性加重，呼吸不規(guī)則伴呼吸暫停，球囊加壓給氧后SpO2可上升至95%以上。期間患兒氧飽和度反復(fù)下降，予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（模式DUOPAP）后患兒呼吸費(fèi)力無(wú)好轉(zhuǎn)，即改用有創(chuàng)機(jī)械通氣（PC+PSV）輔助呼吸，氣管插管中喉鏡下可見(jiàn)患兒舌頭短小、后綴，會(huì)厭未發(fā)育，血?dú)夥治鎏崾竞粑詨A中毒，考慮過(guò)度通氣，予下調(diào)參數(shù)后，患兒呼吸平穩(wěn)。3 d后撤機(jī)，患兒氣促又明顯加重，呼吸費(fèi)力，立即予以鼻咽通氣管后氣促緩解。由于本院無(wú)小兒外科，患兒病情好轉(zhuǎn)后，家屬要求攜帶鼻咽通氣管出院。建議上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，后期隨訪患兒病情失訪。

2 討論

PRS是一組病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多變的先天性疾病，可單獨(dú)發(fā)生，也可能合并其他遺傳綜合征[1，6-7]，如心血管畸形、耳部畸形、聽(tīng)力損害、關(guān)節(jié)骨骼疾病等。研究統(tǒng)計(jì)40多種綜合征伴PRS，其中最常見(jiàn)的是Stickler綜合征和22q11.2微缺失綜合征[1]。目前PRS病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與頜骨的機(jī)械性壓迫、宮內(nèi)損傷、遺傳因素、胚胎期暴露于致畸高危因素等[1-2，8]有關(guān)。Yang Y等[9]通過(guò)對(duì)兩個(gè)非血緣關(guān)系的PRS家族進(jìn)行基因檢測(cè)，得到2個(gè)BMPR1B突變位點(diǎn)，這表明BMPR1B突變可能是PRS的一個(gè)病因。有研究表明可能與宮內(nèi)巨細(xì)胞包涵體病毒感染有關(guān)[10]。Abadie V等[11]稱(chēng)腦干功能障礙也可能是其發(fā)病機(jī)制。除了典型的三聯(lián)征外，多數(shù)PRS患兒都伴有不同程度的呼吸困難、喂養(yǎng)困難，容易合并其他并發(fā)癥，如反復(fù)呼吸道感染、睡眠呼吸暫停、胃食道反流、營(yíng)養(yǎng)不良及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等。

PRS患兒治療的關(guān)鍵為解決呼吸道梗阻和喂養(yǎng)困難。Smith MC等[12]研究表明：喂養(yǎng)困難和呼吸困難存在相關(guān)性，由于下頜骨發(fā)育不全，舌大（相對(duì)口腔）向后下垂妨礙了有效吮吸，導(dǎo)致患兒吞咽障礙，進(jìn)而導(dǎo)致喂養(yǎng)困難，易嗆咳、進(jìn)食后嘔吐、反流甚至誤吸致死[2]。一般長(zhǎng)期慢性呼吸困難，可導(dǎo)致缺氧、窒息、呼吸衰竭、腦損傷、肺動(dòng)脈高壓、肺心病，甚至死亡[13]。因此，PRS治療的首要任務(wù)是解決氣道問(wèn)題。其中，評(píng)估患兒氣道梗阻的類(lèi)型、部位和梗阻的嚴(yán)重程度及喂養(yǎng)情況，是確定治療方案的關(guān)鍵。PRS患者的初步評(píng)估應(yīng)包括睡眠研究PSG、顱面部骨骼CT、MRI、內(nèi)鏡氣道評(píng)估等。

該病需要多學(xué)科綜合治療，尚無(wú)特效治療手段及共識(shí)。目前主要的治療方法如下。

非手術(shù)治療（對(duì)癥支持治療）：有研究報(bào)道[2，8，14-15]大部分患者通過(guò)采取俯臥位或側(cè)臥位避免舌后墜，進(jìn)而解決氣道梗阻的問(wèn)題。如果采用改變體位的方法不能夠解決氣道梗阻和喂養(yǎng)的問(wèn)題，放置鼻咽通氣管和鼻胃管等人工氣道可以作為一種臨時(shí)措施。如需要額外呼吸支持的嬰兒，可能需要持續(xù)正壓通氣（CPAP）[16]。如經(jīng)過(guò)非手術(shù)的氣道管理不能緩解者，則需要手術(shù)治療。

手術(shù)治療：主要有唇舌黏連（TLA）、下頜骨牽引成骨（MDO）、氣管造口術(shù)及氣管切開(kāi)等[8，17-19]。PRS的最佳氣道管理仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。Almajed等[18]通過(guò)回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)MDO可能比TLA更有效地緩解氣道阻塞，與國(guó)外其他研究報(bào)道一致[6]。對(duì)于何時(shí)行MDO最有益，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。沈衛(wèi)民等[20]認(rèn)為在新生兒期應(yīng)用牽張成骨技術(shù)治療Pierre Robin序列征是是安全可行的。國(guó)外亦有研究認(rèn)為新生兒下頜骨牽張成骨是一種有效的治療方案，可以安全地緩解小頜畸形引起的上氣道梗阻[21]。如出現(xiàn)以下3種情況的新生兒均要接受氣管造口術(shù)[6]：（1）中樞性呼吸暫停；（2）嚴(yán)重反流；（3）其他氣道病變。

該患兒胸片結(jié)果排除原發(fā)性肺部疾病，頭顱CT無(wú)明顯異常，臨床觀察患兒無(wú)肌肉萎縮、肌力及肌張力改變，電解質(zhì)、血糖、血氨無(wú)異常，無(wú)代謝性酸中毒等表現(xiàn)，故神經(jīng)肌肉、代謝性疾病可能性小。目前結(jié)合病史有小下頜、舌后墜、腭裂3個(gè)主要畸形，并且有吸氣性呼吸困難、喂養(yǎng)困難，心超提示先天性心臟病，且吸氧、鼻咽通氣管后，呼吸困難緩解，綜上考慮診斷皮羅氏序列征合并先天性心臟病。按Cole A等[22]的臨床分級(jí)，可以將Pierre Robin 序列征分為3級(jí)：一級(jí)為典型的Robin三聯(lián)征，仰臥位時(shí)無(wú)明顯呼吸困難，間歇性舌后墜，此類(lèi)患兒僅需側(cè)臥位喂養(yǎng)；二級(jí)為典型的Robin三聯(lián)征，仰臥位時(shí)有間歇性輕度氣道阻塞，側(cè)臥位時(shí)無(wú)氣道阻塞，持續(xù)性舌后墜，此類(lèi)患兒需插胃管并側(cè)臥位喂養(yǎng)；三級(jí)為典型的Robin三聯(lián)征，仰臥位時(shí)有中到重度氣道阻塞，側(cè)臥時(shí)仍存在氣道阻塞，持續(xù)性舌后墜，無(wú)法經(jīng)口喂養(yǎng)，此類(lèi)患兒需建立鼻咽人工氣道，插胃管并側(cè)臥位喂養(yǎng)。結(jié)合該患兒有典型的三聯(lián)征，側(cè)臥位及俯臥位氣道阻塞緩解不明顯，需鼻咽通氣管維持等臨床癥狀，考慮屬于三級(jí)PRS，且合并先天性心臟病。

總之，凡是臨床上遇到小下頜畸形、舌后墜、上呼吸道梗阻表現(xiàn)的患兒，均可考慮此病。但PRS臨床上并不僅僅以單一的綜合征出現(xiàn)，還常合并出現(xiàn)在其他綜合征中，容易漏診、誤診。此外，PRS的預(yù)后取決于是否有合并癥及其畸形的嚴(yán)重程度。如果我們可以提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、早期明確診斷、采取多學(xué)科合作的方式，并按Cole A等[22]臨床分級(jí)方法來(lái)制定更個(gè)體化的治療方案，方可提高患兒的生存率，改善患兒的預(yù)后及提高患兒生活質(zhì)量。但是在目前，臨床上仍面臨很多挑戰(zhàn)，如怎樣做到早期診斷甚至是產(chǎn)前診斷，以及如何優(yōu)化PRS的評(píng)估和治療，并達(dá)成共識(shí)，可能是未來(lái)PRS的重點(diǎn)研究方向。

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（收稿日期：2018-03-09）