蔣玭露 金翔 陳銳

[摘要] 目的 探討置入胰管支架對內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）術(shù)中膽管插管困難患者預(yù)防急性胰腺炎的效果。 方法 選取2016年10月～2017年7月我院收治的經(jīng)ERCP術(shù)診斷產(chǎn)生膽管插管困難的患者114例，隨機(jī)分為兩組，對照組ERCP術(shù)中對膽管插管困難患者未置入胰管支架，研究組膽管插管困難患者于ERCP術(shù)中置入胰管支架。比較兩組患者ERCP手術(shù)之后發(fā)生急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）并發(fā)癥發(fā)生率，患者術(shù)后腹部疼痛狀況以及治療效果。 結(jié)果 研究組術(shù)后PEP的發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），研究組ERCP術(shù)后患者腹部疼痛狀況顯著低于對照組（P<0.05），術(shù)后研究組患者的治療總有效率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 對ERCP術(shù)中膽管插管困難患者實施置入胰管，預(yù)防急性胰腺炎的效果比較理想，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胰管支架；膽管插管；ERCP術(shù)；胰腺炎

[中圖分類號] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）30-0013-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of implanted pancreatic duct stent in the prevention of acute pancreatitis in the patients with difficult bile duct intubation during endoscopic retrograde cholangio pancreatography（ERCP）. Methods A total of 114 patients who were admitted to our hospital and were diagnosed with difficult bile duct intubation during ERCP from October 2016 to July 2017 were selected and were randomly divided into two groups. In the control group， patients with difficult bile duct intubation during ERCP were not implanted with the pancreatic duct stent. In the study group， the patients with difficult bile duct intubation during ERCP were implanted with the pancreatic duct stent. The incidence rate of AP complications after ERCP surgery， the postoperative abdominal pain， and the treatment effect were compared between the two groups. Results The incidence rate of postoperative PEP in the study group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Abdominal pain in the study group was significantly lower than that in the control group after ERCP （P<0.05）. The total effective rate after the surgery in the study group was significantly better than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The effect of implantation of pancreatic duct in the patients with difficult bile duct intubation during ERCP is ideal for preventing acute pancreatitis. It should be further promoted and applied in clinical practice.

[Key words] Pancreatitic duct stent； Bile duct intubation； ERCP surgery； Pancreatitis

膽胰疾病作為外科普遍的急腹癥，其如何治療一直備受爭議。針對膽胰疾病的急癥重癥，若不盡早治療，將促使病情加重，甚至危害患者生命，因此，有效的解決胰膽梗阻問題是目前的重中之重[1]。ERCP術(shù)是當(dāng)前診斷治療肝胰膽病癥的主要醫(yī)治手法，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)迅速，逐漸被廣泛使用于臨床醫(yī)學(xué)[2]。ERCP術(shù)在操作時，往往引發(fā)部分并發(fā)癥，尤以手術(shù)后急性胰腺炎（AP）最為常見，亦最為嚴(yán)重，產(chǎn)生急性胰腺炎的因素眾多，插管困難、多次胰管顯影等危險因素均增加了ERCP術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎并發(fā)癥的幾率，醫(yī)療條件有限的下級醫(yī)院尤甚[3]。經(jīng)研究，對ERCP術(shù)中膽管插管困難患者實施置入胰管支架，可以有效的降低急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解患者術(shù)后腹部疼痛情況，有效的治療肝胰膽疾病，在醫(yī)學(xué)探索中具有重要意義[4]。我院對ERCP術(shù)中膽管插管困難患者實施置入胰管支架，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年7月我院收治的經(jīng)ERCP術(shù)診斷產(chǎn)生膽管插管困難的患者114例，隨機(jī)分為兩組，研究組和對照組各57例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：兩組患者均符合有著上千例ERCP術(shù)操作經(jīng)驗的醫(yī)生在常規(guī)插管超過15 min或者插管6次均未將導(dǎo)絲插入膽管的患者；胰管顯影3次以上的患者，兩組患者均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：排除既往有胰腺炎病史的患者；患有慢性、急性胰腺炎疾病的患者；膽道嚴(yán)重感染患者；急性膽管炎；糖尿病、心血管疾病患者；心肺腎功能不全的患者；精神病患者；妊娠、哺乳期女性；造影劑過敏者。研究組中男30例；女27例；年齡53～72歲，平均（65.2±1.4）歲；對照組中男29例，女28例；年齡52～71歲，平均（63.1±1.5）歲； 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。同時本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 手術(shù)前對患者進(jìn)行肝腎功能、凝血、淀粉酶、心電圖、血、尿、大便等常規(guī)檢查。手術(shù)前半小時將地西泮9.5 mg、哌替啶45 mg、解痙靈15 mg進(jìn)行靜脈推注。ERCP常規(guī)診斷，對照組患者屬于放棄胰管支架置入患者，以下條件均放棄置入胰管支架：反復(fù)插管3次以上、5 min仍未插管成功或者操作者認(rèn)定置入胰管支架將會給患者帶來更為嚴(yán)重的胰腺損傷等狀況。隨后導(dǎo)絲進(jìn)入胰管，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，乳頭處預(yù)切6 mm，在改變導(dǎo)絲方向之后，完成插管[7]。

1.2.2 研究組 （1）術(shù)前準(zhǔn)備、檢查工作均與對照組一致，同樣ERCP常規(guī)診斷，研究組患者均為胰管支架置入者，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，乳頭處預(yù)切6 mm，經(jīng)胰管導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行乳頭預(yù)切開6 mm，首先將胰管支架置入，之后，進(jìn)行膽管插管[8]。（2）術(shù)后處理：進(jìn)行淀粉酶常規(guī)檢查分別于ERCP術(shù)后3 h、12 h以及24 h，密切關(guān)注患者手術(shù)后基本體征，且詳細(xì)記錄術(shù)后患者腹部疼痛狀況[9]。若24 h通過評估疑似急性胰腺炎，需行腹部CT，且按照胰腺炎進(jìn)行處理[10]。ERCP術(shù)后2周，給予患者腹部平片拍攝，觀察患者體內(nèi)胰管支架脫落狀況，未脫落的患者通過內(nèi)鏡下十二指腸取出[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療療效 顯效：患者的病情顯著好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，患者癥狀消失；有效：患者的病情有所起色，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率稍降低，癥狀有所改善；無效：患者病情沒有變化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高，癥狀沒有緩和[12]。

1.3.2 急性胰腺炎的發(fā)生率 比較兩組患者術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率。

1.3.3 兩組患者術(shù)后腹部疼痛狀況 對疼痛情況實行VAS評分，分值越高，代表術(shù)后患者腹部的疼痛度越重[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療療效比較

研究組術(shù)后患者的治療總有效率為93.0%，明顯優(yōu)于對照組的80.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率比較

對照組術(shù)后2周發(fā)生急性胰腺炎10例，術(shù)后4周發(fā)生急性胰腺炎4例，無一例發(fā)生死亡，術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率為24.5%（14/57）；研究組術(shù)后2周發(fā)生急性胰腺炎2例，術(shù)后4周發(fā)生急性胰腺炎1例，均為輕型胰腺炎，急性胰腺炎發(fā)生率為 5.3%（3/57），兩組患者均沒有發(fā)生胰管支架等有關(guān)并發(fā)癥，如術(shù)后穿孔、出血等。所有急性胰腺炎患者均經(jīng)治療后康復(fù)出院。研究組患者術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者術(shù)后VAS評分比較

術(shù)后研究組患者VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

目前，由于ERCP創(chuàng)傷小、安全性高、治療效果顯著進(jìn)而成為肝膽胰疾病的主要治療手段，且被廣泛應(yīng)用?？墒怯捎诓僮髟蚧蛘呋颊咦陨硪蛩?，造成ERCP術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎（AP）等并發(fā)癥。即使術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥大部分能夠進(jìn)行治療且患者可痊愈，可是因此大大促使住院時間延長、醫(yī)治費(fèi)用增加，更甚者危及生命，因此，對患者ERCP術(shù)后所產(chǎn)生的并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防，已成為重中之重。尤其以術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎并發(fā)癥最為常見。誘發(fā)急性胰腺炎的因素眾多，患者自身因素、操作原因以及操作經(jīng)驗等均有可能誘發(fā)急性胰腺炎，包含有既往胰腺炎病史，括約肌障礙功能、ERCP術(shù)中膽管插管困難、多次胰管顯影等[14]。膽管插管困難作為有關(guān)操作的危險因素，即便經(jīng)驗豐富的ERCP術(shù)專家也會有10%的失敗率。膽管插管困難促使操作時間延長，造影劑或者導(dǎo)絲多次誤入胰管，進(jìn)而引起乳頭水腫，不利于胰液的引流，最終引發(fā)局部炎癥或者全身炎癥反應(yīng)[15]。

臨床上急性胰腺炎常用的機(jī)械預(yù)防措施是置入胰管支架置，研究結(jié)果顯示研究組置入支架的患者術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率明顯低于對照組無支架患者（P<0.05）。有實驗證實，胰管支架的置入可以有效降低急性胰腺炎的發(fā)生率，同時降低急性胰腺炎的等級程度；某些研究同樣證明，置入支架能夠促使急性胰腺炎風(fēng)險的降低[16]。膽管插管困難產(chǎn)生較高急性胰腺炎并發(fā)癥幾率的同時，會產(chǎn)生高比例的重癥胰腺炎，更加影響患者健康，甚至危及生命。膽管插管困難引發(fā)的急性胰腺炎多由乳頭水腫后阻塞胰液流出而導(dǎo)致，因此對于膽管插管困難患者進(jìn)行胰管支架置入的機(jī)械預(yù)防，是一項前瞻性研究[17]。胰管支架置入可以有效減少操作風(fēng)險因素，進(jìn)而預(yù)防膽管插管困難患者急性胰腺炎的發(fā)生。

ERCP手術(shù)之后，患者出現(xiàn)腹部疼痛的狀況比較常見，往往是由于術(shù)后胰腺滲漏、腸管積氣以及腸道痙攣導(dǎo)致[18]。研究表明，對照組患者ERCP術(shù)后腹痛評分與研究組相比明顯偏高，研究組患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹痛狀況明顯低于對照組（P<0.05），對膽管插管困難患者進(jìn)行胰管支架置入，可以阻止腸管積氣，預(yù)防胰腺滲出，防止腸道痙攣，進(jìn)而有效緩解患者術(shù)后腹部疼痛，起到積極防護(hù)作用[19]。對于膽管插管困難患者進(jìn)行胰管支架置入，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮減患者住院時間，加速患者康復(fù)，對肝膽胰疾病進(jìn)行有效的治療，研究結(jié)果證明，研究組患者的治療效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

綜上所述，對于膽管插管困難患者實施胰管支架置入，取得了較好的應(yīng)用效果，該項技術(shù)有效的預(yù)防了急性胰腺炎（AP）的發(fā)生，緩解了患者術(shù)后的腹部疼痛，加速患者傷口的痊愈，縮減了患者住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而有效的治療肝膽胰疾病，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用[20]。

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（收稿日期：2018-06-14）