堯登博，侯偉光

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都363醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

1974年Abdullah[1]首先報(bào)道了極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LDH)。這種疾病是腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的一種特殊類型，椎間盤突出位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外，對(duì)傳出神經(jīng)根造成機(jī)械壓迫和炎癥刺激，從而引起該節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)域劇烈的下肢疼痛及神經(jīng)損害[2]。與其他類型的LDH相比，臨床癥狀重，發(fā)病率較低，臨床報(bào)道FLDH 占整個(gè)腰椎間盤突出的0.7% ～11.7%[3，4]。FLDH主要以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的非融合手術(shù)如開窗椎間盤摘除術(shù)等會(huì)造成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，融合固定手術(shù)成為主流[5]。但融合手術(shù)創(chuàng)傷大、導(dǎo)致脊神經(jīng)背側(cè)支損傷所致肌纖維化、肌肉萎縮引發(fā)腰背肌無力綜合征等[6～8]，也面臨相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)。脊柱微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)給FLDH的治療提供更多選擇，以最小代價(jià)獲得與開放手術(shù)相同或更好的療效。

1 FLDH的解剖學(xué)特點(diǎn)及分型

椎間孔上下兩側(cè)為椎弓根，它的前部是椎間盤和椎體，后部是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[9]。因?yàn)樽甸g孔的空間不是很大，且為骨性區(qū)域，所以即便突出物不大，也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)非常嚴(yán)重的腰腿痛現(xiàn)象。圖1 a為腰椎矢狀位簡(jiǎn)易圖，更直觀的了解各個(gè)結(jié)構(gòu)。圖1b為MRI(核磁共振)圖像顯示傳出神經(jīng)根在椎間孔受壓。周躍等[8]發(fā)現(xiàn)有些突出或脫出的腰椎間盤不僅位于椎間孔內(nèi)，也會(huì)出現(xiàn)在椎間孔外。因此，其將FLDH 分為3 型： 椎間孔內(nèi)型(圖2a)、椎間孔外型(圖2b)和混合型。

2 臨床癥狀及影像學(xué)診斷

除了與LDH一樣的下肢放射性疼痛癥狀外，F(xiàn)LDH患者還存在一些特殊的臨床表現(xiàn)：①FLDH的根性疼痛感更加強(qiáng)烈，因?yàn)樯窠?jīng)根出口位置椎弓根、關(guān)節(jié)突及黃韌帶的限制，在狹窄的骨性通道內(nèi)，受到突出椎間盤擠壓就顯得更為嚴(yán)重[10]；②FLDH在60歲以上的老年人發(fā)病更高，原因是老年人的纖維環(huán)會(huì)出現(xiàn)退行性變，在受到剪切力的情況下其纖維環(huán)外側(cè)更容易出現(xiàn)損傷、撕裂等現(xiàn)象[11]；③突出的椎間盤組織壓迫同節(jié)段傳出神經(jīng)根；④由于極外側(cè)椎間盤突出不在椎管內(nèi)，一般的CT不能發(fā)現(xiàn)極外側(cè)椎間盤突出，臨床上容易漏診；⑤75%常伴有感覺障礙、55%伴有運(yùn)動(dòng)障礙[12]。隨著MRI和CT相關(guān)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)FLDH的逐步認(rèn)識(shí)，漏診情況得到了一定程度的改善。影像檢查CT常需要椎間盤橫斷位薄層掃描及三維重建，避免因掃描間隔較大而漏掉椎間盤，還可了解神經(jīng)與間盤詳細(xì)關(guān)系[13]。MRI的三維成像技術(shù)能很好顯示出神經(jīng)及軟組織極外側(cè)椎間盤突出的部位，是一項(xiàng)必要檢查手段[14，15]。CT掃描與MRI在FLDH 的診斷中各有優(yōu)勢(shì)，結(jié)合兩種檢查手段綜合分析有利于做出準(zhǔn)確的診斷[16，17]。

圖1 腰椎矢狀位 a：傳出神經(jīng)在椎間孔受壓(簡(jiǎn)易圖) b：L5傳出根于L5～S1椎間孔處受壓

圖2 MRI腰椎橫斷面 a：右側(cè)孔內(nèi)型突出 b：左側(cè)孔外型突出

3 FLDH微創(chuàng)治療

3.1膠原酶注射治療1963 年，Smith[18]首次用木瓜凝乳蛋白酶治療腰椎間盤突出癥取得成功。國(guó)內(nèi)于1975年首次使用膠原酶髓核溶解術(shù)獲得成功[19]。膠原酶注射能夠?qū)颊咦甸g盤中包含的膠原纖維成分進(jìn)行特異性的溶解，間接使突出物減小或消失，以減輕其對(duì)神經(jīng)組織的壓迫。文獻(xiàn)報(bào)道，在CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺小關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)入路聯(lián)合膠原酶注射的方法獲得了滿意療效[20]。膠原酶在對(duì)突出物的溶解方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確、不影響脊柱穩(wěn)定性、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少。但或許是因?yàn)橹蝗芙饬吮P內(nèi)髓核組織、間接減壓，療效不理想[21]，且作用時(shí)間長(zhǎng)[22]，有效率低于標(biāo)準(zhǔn)的開窗椎間盤切除術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)生率很高，現(xiàn)在我國(guó)應(yīng)用較少，在美國(guó)已停止應(yīng)用髓核化學(xué)溶解術(shù)[23]。

3.2椎間盤切吸治療經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)在電視透視的引導(dǎo)下，將切吸設(shè)備經(jīng)皮穿刺到突出間盤內(nèi)，吸出部分髓核，減輕椎間壓力，使突出的髓核組織還納復(fù)位，降低對(duì)神經(jīng)根的壓力。此技術(shù)能清除炎性介質(zhì)、減壓并快速起效，且不會(huì)對(duì)患者的骨性結(jié)構(gòu)造成影響，臨床上能有效改善患者術(shù)前疼痛[24]。與椎間盤鏡術(shù)、經(jīng)皮穿刺臭氧消融術(shù)達(dá)到相同效果[25]。但是，經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)是通過間接減壓使突出部位的髓核回縮來解除神經(jīng)卡壓，不能直接完全清除突出部位的髓核，故可能出現(xiàn)術(shù)后疼痛緩解不理想的情況[26]。另外，該手術(shù)也不能處理椎管內(nèi)病變，適應(yīng)證非常有限，目前已少有人使用，也不建議用于椎間盤疾病的治療。

3.3臭氧消融術(shù)治療臭氧是強(qiáng)氧化劑的典型代表，具有降低椎間盤壓力、拮抗炎性因子和氧化髓核的作用。20世紀(jì)末的歐洲就有報(bào)導(dǎo)，者椎間盤內(nèi)進(jìn)行臭氧注射能改善LDH癥狀[27]。之后發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)根附近進(jìn)行臭氧的注射同樣能夠?qū)颊叩奶弁窗Y狀進(jìn)行緩解[28]。臭氧注射治療較其他微創(chuàng)治療方式安全性高、疼痛改善明顯，效果優(yōu)于牽引、理療、藥物療法[29]，甚至優(yōu)于小切口經(jīng)椎板間開窗減壓髓核摘除術(shù)[30]。但其仍存在一定的缺點(diǎn)，由于臭氧為強(qiáng)氧化劑，甲狀腺功能亢進(jìn)或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者應(yīng)列為相對(duì)禁忌；合并椎管狹窄的患者，治療效果欠佳；對(duì)于纖維環(huán)完全破裂的病例，臭氧不能完全與髓核組織相結(jié)合，效果欠佳[31]。臭氧療效受突出類型的限制，椎間盤膨出與較小突出效果較好，脫出與伴有鈣化則效果欠佳[32]。另外，臭氧對(duì)于椎間盤突出物的改善作用并不明顯，所以在臨床中具體應(yīng)用時(shí)，常與其他微創(chuàng)方式聯(lián)合使用，增加療效，如利用臭氧聯(lián)合射頻消融效果顯著優(yōu)于單行注射臭氧治療[33]。

3.4射頻消融治療方式1999年Yeung等首次將射頻熱凝術(shù)作為一種微創(chuàng)治療的術(shù)式應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，療效甚佳[34]。通過利用射頻機(jī)產(chǎn)生的高溫，直接對(duì)椎間盤突出部分進(jìn)行固化和收縮，實(shí)現(xiàn)軟組織容積性切除，緩解疼痛癥狀；改善局部血液循環(huán)，降低炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)雙擊射頻消融比單極射頻消融效果更好[35]。目前常用射頻消融術(shù)與臭氧聯(lián)合治療，手術(shù)效果優(yōu)于單一行射頻消融治療[36]。但是，雖然射頻消融治療對(duì)包容性椎間盤突出治療效果較好，但對(duì)非包容性突出效果較差[37]，并且適應(yīng)性比較局限，若存在椎管狹窄，或游離脫出，被列為禁忌證[38]。當(dāng)神經(jīng)根卡壓嚴(yán)重時(shí)，射頻消融及臭氧技術(shù)不能解決問題，仍需行開放手術(shù)或者內(nèi)鏡手術(shù)。

3.5經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)1997年Yeung等[39～41]研究提出脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system，YESS)，2003年，Hoogland等[42]提出椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)(Transforaminal endoscopic surgical system，TESSYS)，即我們熟知的YESS與TESSYS技術(shù)，使脊柱內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展。通過6.9 mm直徑的工作通道從后外側(cè)入路置于椎間孔處，通過實(shí)時(shí)視頻下直接摘除突出髓核。整個(gè)過程通過水介質(zhì)(生理鹽水)在內(nèi)鏡下完成，因不斷的灌洗減少炎癥反應(yīng)，使用6.9 mm的工作通道鈍性擴(kuò)張使肌肉的損傷達(dá)到最小，不切除或較少切除上關(guān)節(jié)突，保留了脊柱的穩(wěn)定性[43]。另外結(jié)合鏡下磨磚及槍鉗還可擴(kuò)大狹窄椎間孔及側(cè)隱窩。鄭文杰等[44]通過經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)治療68例FLDH患者，平均隨訪28.5個(gè)月，手術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分以及ODI均較術(shù)前有顯著改善。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，椎間孔鏡與開放手術(shù)療效無差異，但在出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間等方面有優(yōu)勢(shì)[45]。術(shù)中采用局麻方式，可以隨時(shí)了解患者的情況并及時(shí)作出調(diào)整，減少神經(jīng)損傷的概率。對(duì)皮膚及肌肉等軟組織損傷小，能早期下地，優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)方式[46～48]。但該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，在該技術(shù)運(yùn)用早期，常需要較長(zhǎng)時(shí)間來完成穿刺定位，增加了術(shù)者和患者的輻射損傷[13]，同時(shí)反復(fù)穿刺及穿刺角度不正確還可能出現(xiàn)相鄰臟器損傷。歸咎于術(shù)中過度刺激或損傷神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)[51，52]，主要原因?yàn)槭中g(shù)通道的轉(zhuǎn)移，手術(shù)器械牽拉和射頻電極的頻繁操作。與融合手術(shù)相比，椎間孔鏡最大弊端就是復(fù)發(fā)，原因可歸結(jié)于髓核處理不徹底、纖維環(huán)損傷、術(shù)后缺乏有效功能鍛煉等[53]。另外由于某些患者的關(guān)節(jié)突增生，峽部斷裂，致椎間孔區(qū)空間減小、導(dǎo)致椎間孔安全三角的解剖變異，在穿刺和手術(shù)操作過程中辨認(rèn)困難，增加了損傷神經(jīng)根、走行的血管、及其附近的組織的風(fēng)險(xiǎn)，還要高度注意腰大肌節(jié)段血管損傷會(huì)引起腰大肌血腫[54]。術(shù)前運(yùn)用 3D-MR 重建技術(shù)[55]，能夠更好地了解神經(jīng)與突出椎間盤的解剖關(guān)系，精準(zhǔn)取出突出椎間盤，減少髓核的遺漏。

3.6顯微內(nèi)鏡技術(shù)微創(chuàng)內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(MicroendoscopicDiscectomy，MED) 將內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)椎間盤摘除術(shù)完美結(jié)合，在直視下通過直徑16～18 cm的工作通道在空氣介質(zhì)下完成全部手術(shù)操作，因管徑大效率高；直視下更準(zhǔn)確的辨認(rèn)和保護(hù)硬脊膜神經(jīng)根，減少周圍軟組織肌肉損傷，手術(shù)更安全[56]。通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，MED處理FLDH不僅手術(shù)過程中相對(duì)較安全，并且能達(dá)到與單純開放手術(shù)相同效果，在出血量，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間上也具有顯著優(yōu)勢(shì)[57]。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥，田世文等[58]采用椎間盤鏡治療76例腰椎間盤突出癥患者，術(shù)中因神經(jīng)根周圍粘連瘢痕形成、纖維環(huán)髓核鈣化、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚等原因，7例在術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，2例因工作通道滑移導(dǎo)致椎間盤鏡移位，4例硬脊膜粘連導(dǎo)致硬脊膜損傷，3例因手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致椎管內(nèi)血管破裂出血，1例硬脊膜粘連及操作不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)根牽拉傷。出現(xiàn)此類并發(fā)癥多由于術(shù)者對(duì)該技術(shù)掌握不熟練，術(shù)中對(duì)神經(jīng)根過度牽拉，存在椎管狹窄或硬膜囊與黃韌帶有粘連時(shí)暴力操作等造成。因椎間盤鏡系統(tǒng)缺少射頻電極，在取出椎間盤后無法對(duì)椎間盤成形，因此一定程度上術(shù)后髓核可能從薄弱處再次突出。MED因工作通道較大，不能直接達(dá)到突出部位，仍需要切除部分韌帶及骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性有潛在風(fēng)險(xiǎn)[12]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，椎間盤鏡微創(chuàng)性及安全性不及椎間孔鏡[59]。

綜上所述，由于微創(chuàng)技術(shù)獨(dú)有的手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果明確等優(yōu)勢(shì)，尤其以椎間孔鏡技術(shù)為代表，不僅可以切除椎間盤，還能擴(kuò)大狹窄椎管，能取得與開放性手術(shù)同樣的神經(jīng)減壓效果，幾乎適用于所有類型椎間盤突出，值得推廣。但由于其自身的局限性，適應(yīng)證相對(duì)窄、在最初的學(xué)習(xí)曲線中風(fēng)險(xiǎn)較大，使許多基層醫(yī)師對(duì)其熱度不高。若通過對(duì)現(xiàn)有內(nèi)鏡的改良和研發(fā)更多輔助工具，會(huì)有更大的發(fā)展空間和應(yīng)用前景。