李鈾氫，虞 瑰

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室，四川 成都 610072)

呼吸機(jī)冷凝水的產(chǎn)生是由于呼吸機(jī)濕化罐送出的加溫加濕氣體以及患者呼出的氣體溫度高于室溫，在呼吸機(jī)管路中冷卻，形成冷凝水集結(jié)于管道中[1]。冷凝水內(nèi)易有大量病原菌繁殖，菌落總數(shù)可達(dá)105cfu/ml，為有效預(yù)防控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，要求呼吸機(jī)冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒[2]。為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，傾倒的呼吸機(jī)冷凝水應(yīng)進(jìn)行無害化處理，冷凝水應(yīng)倒入含有有效氯為2000 mg/L的消毒液的有蓋塑料桶內(nèi)，并蓋好蓋子，傾倒冷凝水時(shí)應(yīng)戴手套，當(dāng)?shù)谷肜淠_(dá)到1000 ml或超過24 h應(yīng)重新更換消毒液[3]。品管圈(QCC)是指由相同工作場(chǎng)所的人們，為解決同一現(xiàn)場(chǎng)的問題，提升工作效率而自發(fā)組織的一個(gè)小團(tuán)體，按照一定活動(dòng)程序來持續(xù)改善與管理工作現(xiàn)場(chǎng)[4，5]。為有效落實(shí)呼吸機(jī)冷凝水的無害化處理，2015年8月至2016年4月應(yīng)用品管圈活動(dòng)對(duì)冷凝水無害化處理進(jìn)行持續(xù)改善，取得成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料QCC小組于2015年8月至2016年4月開展此次品管圈活動(dòng)，成員由外科監(jiān)護(hù)室7名護(hù)士自愿組成，推選組長(zhǎng)一名，輔導(dǎo)員由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，年齡24～35歲；其中碩士1名，本科4名，?？?名；主管護(hù)師3名，護(hù)師3名，護(hù)士2名。小組名稱為生命圈，圈名及圈徽的設(shè)計(jì)均體現(xiàn)手牽手，團(tuán)結(jié)合作，共同呵護(hù)患者生命的意義?；顒?dòng)主題確定為：有效防控院感，落實(shí)冷凝水無害化處理，活動(dòng)步驟在PDCA的引導(dǎo)下，按品管圈十大步驟有序進(jìn)行：P階段，主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定；D階段，對(duì)策擬定與對(duì)策實(shí)施；C階段，效果確認(rèn)；A階段，標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進(jìn)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查及解析冷凝水處理問題 調(diào)查內(nèi)容包括消毒液的濃度是否有效，傾倒消毒液后是否蓋上蓋子，傾倒冷凝水時(shí)是否帶手套，是否及時(shí)更換消毒液在內(nèi)的4項(xiàng)內(nèi)容。調(diào)查對(duì)象為排除QCC小組成員、護(hù)士長(zhǎng)、休病產(chǎn)假者后護(hù)理人員總數(shù)的2倍，同時(shí)納入進(jìn)修護(hù)士5人次，實(shí)習(xí)護(hù)生20人次，共計(jì)109人次。根據(jù)不同層級(jí)護(hù)理人員所占比例來確定相應(yīng)層級(jí)護(hù)理人員調(diào)查數(shù)量：N3，6人次；N2，34人次；N1，36人次；N0，8人次。調(diào)查時(shí)間為每日晨7：30-8：00，由小組成員到使用呼吸機(jī)患者床旁進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢，調(diào)查方法有使用含氯試紙測(cè)試，現(xiàn)場(chǎng)觀察及提問法。

結(jié)果調(diào)查冷凝水無害化處理4項(xiàng)內(nèi)容各109人次，共計(jì)436人次，錯(cuò)誤228人次，錯(cuò)誤率52.29%，根據(jù)二八法則對(duì)4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析，得出改善的關(guān)鍵內(nèi)容為：配置有效氯濃度的消毒液與及時(shí)更換消毒液。全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，以魚骨圖分析法列舉消毒液濃度配置不正確及消毒液未及時(shí)更換的可能原因，對(duì)所有原因進(jìn)行分類，并進(jìn)行真因驗(yàn)證，最終得出導(dǎo)致冷凝水無害化處理不到位的原因?yàn)椋褐R(shí)培訓(xùn)不足；冷凝水收集桶不規(guī)范；獲取含氯消毒片不便；消毒液的更換責(zé)任未落實(shí)責(zé)任人。

1.2.2對(duì)策 加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)?jiān)焊修k老師與科室呼吸治療師對(duì)科室護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行冷凝水相關(guān)知識(shí)及正確處置方法的培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核；在實(shí)習(xí)護(hù)生與進(jìn)修護(hù)士的入科宣教部分中，加入有關(guān)冷凝水相關(guān)知識(shí)、危害、正確處置方法的內(nèi)容，并于入科宣教后增加關(guān)于冷凝水正確處置知識(shí)的考核，直至考核合格方可進(jìn)入臨床實(shí)踐。

規(guī)范冷凝水收集桶科室購置統(tǒng)一大小的污水桶，共36個(gè)，每床一個(gè)，污水桶放置在每間病房的洗手池柜中；于桶身標(biāo)志1000 ml水位刻度線，并張貼冷凝水消毒液正確配置方法和正確濃度；繪制冷凝水配置的流程圖，并張貼于桶身。固定含氯消毒片的位置與數(shù)量將含氯消毒片固定放置在每間病房洗手池柜中，并張貼標(biāo)識(shí)；每間病房放置含氯消毒片的數(shù)量不少于4倍床位數(shù)。落實(shí)消毒液更換責(zé)任增加7～19班次，為更換冷凝水消毒液的主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)每日傾倒及重新配置冷凝水消毒液；白班實(shí)習(xí)護(hù)生，7：30到科室后負(fù)責(zé)協(xié)助主要負(fù)責(zé)護(hù)士更換當(dāng)日消毒液；夜班責(zé)任護(hù)士，為更換冷凝水消毒液的督導(dǎo)負(fù)責(zé)人，主要敦促及檢查消毒液的更換。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1有形成果利用自制冷凝水相關(guān)知識(shí)問卷對(duì)科室臨床護(hù)理人員、進(jìn)修護(hù)理人員、實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，總題目正確率由QCC活動(dòng)前的36.40%提高到93.15%。品管圈活動(dòng)實(shí)施前冷凝水無害化處理的合格率為47.71%，實(shí)施后合格率提升到86.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=150.366，P< 0.000)。冷凝水無害化處理的各項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目活動(dòng)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。品管圈活動(dòng)結(jié)束后3個(gè)月科室冷凝水無害化處理的合格率仍維持在80%以上，新入護(hù)理人員對(duì)冷凝水處理的合格率為86.81%，顯著高于非新入護(hù)理人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.863，P< 0.049)。見表2。

表1 QCC活動(dòng)前后冷凝水無害化處理各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目合格情況[人次(%)]

表2 QCC活動(dòng)后3個(gè)月冷凝水無害化處理合格情況

2.2無形成果QCC活動(dòng)前后7名圈員就自信心、積極性、溝通協(xié)作、QC手法、團(tuán)隊(duì)凝聚、解決問題能力6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，每人每項(xiàng)最高5分，最低1分。參與活動(dòng)后圈員各項(xiàng)自評(píng)總分為19～31分，與活動(dòng)前12～22分比較，均有不同程度的提升。

3 討論

3.1品管圈活動(dòng)有利于提高呼吸機(jī)冷凝水無害化處理合格率呼吸機(jī)冷凝水中的溫?zé)岢睗癍h(huán)境易于病原的生長(zhǎng)繁殖，其中含大量的病原菌[1]。研究指出[3]，冷凝水的正確收集和無害化處理是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，減少人機(jī)對(duì)抗的重要措施之一。

品管圈活動(dòng)是應(yīng)用多種品質(zhì)管理工具，運(yùn)用PDCA循環(huán)程序進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)[6]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯示，品管圈活動(dòng)可以有效地提高護(hù)理質(zhì)量管理[7]。本研究結(jié)果表明，將QCC活動(dòng)應(yīng)用于呼吸機(jī)冷凝水的無害化管理當(dāng)中，也取得了明顯的改善效果，處理合格率由47.71%提高至86.70%，同時(shí)效果維持較好；QCC活動(dòng)后3個(gè)月的調(diào)查顯示，新入護(hù)理人員的冷凝水無害化處理合格率顯著高于非新入護(hù)理人員，這可能與QCC活動(dòng)對(duì)策中對(duì)新入護(hù)理人員入科時(shí)進(jìn)行的冷凝水無害化處理的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核，讓她們一開始就樹立了嚴(yán)格的冷凝水無害化處理觀念有關(guān)。

本次QCC的7名圈員在活動(dòng)過程中積極進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，群策群力，建立了新入護(hù)士關(guān)于冷凝水無害化處理知識(shí)的培訓(xùn)與考核制度，讓知識(shí)的培訓(xùn)落到實(shí)處；從排班管理上新增班次，對(duì)冷凝水的管理實(shí)施共同處理與監(jiān)管，落實(shí)責(zé)任人，設(shè)置督導(dǎo)人，使冷凝水的處理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)；統(tǒng)一污水桶，設(shè)置刻度線，黏貼消毒液配置流程圖，保證冷凝水處理過程中所需物品的數(shù)量且固定放置位置，減少了護(hù)理人員尋找相應(yīng)物品的時(shí)間與精力浪費(fèi)，穩(wěn)步提高冷凝水無害化處理合格率。

3.2提升圈員綜合素質(zhì)通過本次活動(dòng)，圈員綜合素質(zhì)得到提高，本次研究的無形成果顯示，圈員在自信心、溝通協(xié)作、QC手法、團(tuán)隊(duì)凝聚力等各無形成果方面都有了明顯的提高，表明QCC活動(dòng)讓圈員自主參與，發(fā)揮管理能力，充分發(fā)揮了各自的積極性，使圈員的綜合素質(zhì)得到提升，與李天民等[8]研究報(bào)道一致。研究表明[9]品管圈活動(dòng)能激發(fā)圈員進(jìn)行思考，提高創(chuàng)造能力。在活動(dòng)中通過培訓(xùn)、積極發(fā)言、自我展示，不僅豐富了圈員的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)對(duì)于品管手法也有了相應(yīng)的掌握，也增加了自信心和解決問題的能力。

3.3存在的不足及未來改善重點(diǎn)我們?cè)诒敬蜵CC活動(dòng)中與活動(dòng)后也進(jìn)行了回顧和評(píng)價(jià)，分析存在的不足和下一步改善的重點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)收集冷凝水的污水桶在使用過程中護(hù)理人員未將蓋子蓋嚴(yán)或者未蓋蓋子，這會(huì)導(dǎo)致含菌的污水蒸發(fā)于病室的空氣中，在一定程度上說明了目前所使用的普通污水桶不夠方便適用，下一步將把重點(diǎn)放在改進(jìn)及發(fā)明呼吸機(jī)冷凝水專用污水收集裝置方面。同時(shí)也將定期追蹤本次活動(dòng)的效果，不斷進(jìn)行修正和提高，通過持續(xù)的改進(jìn)與完善才能發(fā)揮品管圈管理質(zhì)量的最大效果。