毛孝容，蒲華蓉，李 艷，李 蓉

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 a.兒科；b.產(chǎn)科，四川 成都 610072)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一種從外周靜脈導入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)[1，2]。與中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)相比，PICC簡單易操作，且不需要進入手術(shù)室進行全身麻醉[3]。為了維持PICC導管通暢，肝素稀釋鹽水在臨床上得到了普遍應用[4]。有文獻報道，PICC導管堵塞的發(fā)生率在兒童患者中高達36%[5]，2016年美國輸液治療指南指出，輸液結(jié)束沖管后對血管通路裝置進行封管可以減少管道內(nèi)腔堵塞的風險[6]。然而Meta分析報道，使用肝素稀釋液封管預防成年人PICC堵管的效果并不明顯[7]，也沒有足夠證據(jù)表明使用肝素稀釋鹽水比使用生理鹽水間隙性沖管能更有效的預防兒童CVC導管堵塞[8]。關(guān)于使用肝素稀釋鹽水沖/封管是否能有效預防兒童患者PICC導管堵塞，未見相關(guān)系統(tǒng)評價或Meta分析，最新輸液治療指南僅僅指出對家庭護理患者使用10 μ/ml肝素進行封管[6]，未對兒童PICC患者給出明確建議。本研究通過系統(tǒng)評價的方法，將肝素稀釋鹽水和生理鹽水兩種干預措施對預防兒童患者PICC導管堵塞的效果進行Meta分析，以期為臨床護理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索2016年12月，在Cochrane Library、Pubmed/Medline、CINAHL、EMBASE、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方學術(shù)論文數(shù)據(jù)庫中檢索此前已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)文獻。使用的關(guān)鍵詞/主題詞：child*/infant*、peripherally inserted central catheter/peripheral central venous catheter/peripheral inserted central venous catheter/Catheterization，Peripheral/PICC、heparin*/heparin sodium、normal saline/sodium chloride、locking/lock/flush solution/flushing、complication/occlusion/catheter occlusion、兒童/小兒、PICC/經(jīng)外周(置)導入中心靜脈導管/經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管/經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管/導管插入術(shù)，中心靜脈、護理/維護、沖管(液)、封管(液)、肝素/肝素鈉/依諾肝素、生理鹽水/氯化鈉、并發(fā)癥/堵管/管道堵塞。

1.2文獻篩選與評價

1.2.1文獻納入標準 ①研究對象：0～18周歲的PICC置管患者；②干預/對照措施：用肝素鹽水(肝素不限定濃度、劑量、使用方法)/生理鹽水進行沖(封)管；③結(jié)局指標：發(fā)生堵管的例數(shù)占研究總數(shù)的比例、平均置管時間；④研究類型：隨機對照試驗(randomized controlledtrials，RCT)或臨床對照試驗(clinical controlled trials，CCT)；⑤研究期限：1990年1月1日至2016年12月31日；⑥語言限制：中文和英文。

1.2.2文獻排除標準 ①成人PICC置管患者，成人或兒童使用外周靜脈留置針患者，成人或兒童使用中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)患者；②無對照干預措施或使用其他沖(封)管液(如地塞米松或抗生素)與肝素稀釋鹽水進行對照；③肝素稀釋鹽水作為其他干預方式使用，如伴隨腸外營養(yǎng)液輸注或使用PICC輸液過程中單獨持續(xù)滴入；④與無法獲取研究數(shù)據(jù)的文獻；⑤非隨機對照或臨床對照研究，如橫斷面調(diào)查，綜述等。

1.2.3文獻篩選 將檢獲取的214篇文獻(英文文獻145篇，中文文獻69篇)導入文獻管理器NoteExpress，通過查找重復題錄去掉重復文獻91篇，通過閱讀題目和摘要后排除與文獻納入標準不相符的文獻92篇，通過閱讀剩余31篇文獻的全文后排除與主題不符的文獻27篇，最終納入研究的文獻為RCT3篇，CCT1篇，均為中文。

1.3文獻評價文獻的篩選和評價均由2名通過循證護理相關(guān)培訓的工作人員進行，遇到意見有分歧時，請第3名護理人員參與評鑒，達成共識后最終決定文獻納入/剔除。首先判斷文獻的研究類型(RCT/CCT)，然后依據(jù)澳大利亞JBI循證護理中心的文獻評價原則(2008版)和證據(jù)分級系統(tǒng)(2010版)[9]提出的證據(jù)評價標準和證據(jù)推薦意見，對不同設(shè)計的研究采用相應標準進行嚴格評價。評價內(nèi)容包括：隨機分組方法是否正確；是否做到分配隱藏；是否采用意向性分析；基線可比性；是否采用盲法；證據(jù)級別；證據(jù)推薦等級。

1.4資料提取與分析

1.4.1資料提取 制作資料收集表[9]，正式使用表格前對其預先進行試驗性使用，以發(fā)現(xiàn)問題并逐步完善。具體內(nèi)容包括：①一般資料。原始文獻的編號、評價者的姓名、評價日期等。②研究特征。文獻設(shè)計類型、質(zhì)量控制措施；研究對象的種族、性別、年齡、診斷標準、嚴重程度、病例來源、納入/排除標準；研究地點等。③結(jié)局指標。定性資料收集事件發(fā)生率，定量資料收集均數(shù)和標準差/標準誤等。

1.4.1資料分析 對符合質(zhì)量標準的RCT文獻采用軟件RevMan 5.3進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1納入文獻一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.3肝素稀釋鹽水沖(封)管對兒童患者PICC導管堵塞的影響納入的4項研究[10-13]均評價了肝素稀釋鹽水沖(封)管對預防兒童患者PICC導管堵塞的影響。在258例研究對象中，146例采取肝素稀釋鹽水進行沖(封)管，15例發(fā)生堵管，112例采取生理鹽水進行沖(封)管，20例發(fā)生堵管。異質(zhì)性檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4項研究之間存在異質(zhì)性，(χ2=6.17，P= 0.10，I2=51%)，故采用隨機效應模型進行合并效應量。結(jié)果表明用肝素稀釋鹽水和生理鹽水沖(封)管在兒童患者PICC堵管率上的差異沒有統(tǒng)計學意義(OR=0.53，95%CI：0.16～1.69，P= 0.28)。見圖1。

表2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

圖1 肝素稀釋鹽水沖(封)管對預防兒童患者PICC堵管的效果評價

2.3.11 μ/ml肝素稀釋鹽水沖(封)管維持兒童患者PICC導管通暢的效果 馮玉儀與黃硯屏等[11，13]應用 1 μ/ml 的肝素稀釋鹽水對兒童 PICC患者進行封管，2項研究之間不存在異質(zhì)性(χ2=0.02，P= 0.89，I2=0%)，故采用固定效應模型進行合并效應量。結(jié)果表明，與生理鹽水封管相比，用1 μ/ml肝素稀釋鹽水沖(封)管，其導管堵塞發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.21，95%CI：0.06～0.77，P= 0.02)，見圖2。

圖2 肝素稀釋鹽水(1 μ/ml)沖(封)管對預防兒童患者PICC堵管的效果評價

2.3.210 μ/ml肝素稀釋鹽水沖(封)管維持兒童患者PICC導管通暢的效果 2篇文獻[10，13]應用10 μ/ml的肝素稀釋鹽水對兒童 PICC患者進行封管，異質(zhì)性檢驗顯示文獻之間存在明顯異質(zhì)性 (χ2=3.60，P= 0.06，I2=72%)，故采用隨機效應模型進行合并效應量。結(jié)果表明，與生理鹽水封管相比，用10 μ/ml肝素稀釋鹽水沖(封)管，其導管堵塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.45，95%CI：0.04～4.69，P= 0.50)，見圖3。

2.4肝素稀釋鹽水沖(封)管對兒童患者PICC導管留置時間的影響有2篇文獻[10，11]探討了肝素稀釋鹽水和生理鹽水沖(封)管后PICC平均留置時間。共90名研究對象，使用肝素稀釋鹽水和生理鹽水沖(封)管各45名。檢驗結(jié)果顯示，2項研究之間存在明顯異質(zhì)性(χ2=19.92，P< 0.00001，I2=95%)，故采用隨機效應模型合并效應量。結(jié)果表明，用肝素稀釋鹽水與生理鹽水對兒童患者PICC進行沖(封)管，其PICC在平均留置時間上的差異無統(tǒng)計學意義(MD=2.65，95%CI：-77.91～13.22，P= 0.62)，見圖4。

圖3 肝素稀釋鹽水(10 μ/ml)沖(封)管對預防兒童患者PICC堵管的效果評價

圖4 肝素稀釋鹽水(10 μ/ml)沖(封)管對兒童患者PICC導管留置時間的影響

2.5肝素稀釋鹽水沖(封)管對兒童患者PICC導管靜脈炎發(fā)生的影響僅有1篇文獻[10]比較了應用肝素稀釋鹽水和生理鹽水對兒童患者PICC進行沖(封)管后靜脈炎的發(fā)生情況，二者之間差異無統(tǒng)計學意義(OR=8.83，95%CI：1.01～76.96，P= 0.05)，見圖5。

圖5 肝素稀釋鹽水沖(封)管對兒童患者PICC導管靜脈炎發(fā)生的影響

3 討論

3.1納入文獻的研究質(zhì)量納入的4篇文獻中，有3篇對研究對象實施了隨機分組，但只有1篇文獻描述了具體的隨機方法和過程。4篇文獻均未報道分配方案隱藏的方法。由于所有文獻都沒有失訪病例，故未進行意向性分析。對患者、實施者和評價者是否采取了盲法，所有文獻均未交待。4篇文獻均對患者的年齡、性別等基本資料進行了比較，結(jié)果顯示肝素稀釋鹽水和生理鹽水兩組患者的基線資料無統(tǒng)計學差異(P> 0.05)，具有可比性。

3.2肝素稀釋鹽水沖(封)管在維持兒童患者PICC導管通暢中的應用從納入分析的文獻可以看出，目前肝素稀釋鹽水沖(封)管在臨床中的應用為：在持續(xù)輸液中或不輸液的患兒每8 h及輸液結(jié)束后用1 μ/ml、10 μ/ml、12.5 μ/ml的肝素稀釋液進行脈沖式?jīng)_管及正壓封管。

通過對納入的4篇文獻進行定量合成分析后發(fā)現(xiàn)，與使用生理鹽水對兒童患者PICC進行沖(封)管，肝素稀釋鹽水在預防導管堵塞方面具有相似的效果(P> 0.05，見圖1，圖3)，這與彭易等[7]報道的肝素稀釋液預防成年患者PICC堵塞的Meta分析和Bradford[8]報道的肝素封管預防兒童患者中心靜脈導管堵塞的系統(tǒng)評價研究結(jié)論一致。但本研究結(jié)果與張靜[14]、溫尊甲等[15]報道的系統(tǒng)評價/Meta分析結(jié)果不一致，這兩篇綜述報道的研究對象主要為成人，均認為肝素鈉鹽水在PICC沖管中減少堵管發(fā)生率上優(yōu)于生理鹽水。溫尊甲[15]的研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)肝素鈉鹽水與生理鹽水封管在延長PICC導管留置時間方面差異無統(tǒng)計學意義，這與本研究結(jié)果一致(圖4)。但導管平均留置時間不能反映導管真實的留置效果，因為導管的平均留置時間受藥物性質(zhì)、患者個人身體狀況等多種因素的影響，而且部分患者在完成治療計劃后就可能拔管。因此認為，導管平均留置時間不應作為兒童患者PICC導管沖(封)管液選擇的重要評價指標。

另外，當對研究結(jié)果進行亞組分析時，發(fā)現(xiàn)將1 μ/ml肝素稀釋鹽水與生理鹽水對兒童患者PICC進行沖(封)管后，肝素稀釋鹽水對預防導管堵塞有一定效果(P= 0.02)，這與彭易[16]和Shah等[17]發(fā)表的關(guān)于肝素稀釋液持續(xù)滴注在新生兒PICC中的使用的系統(tǒng)評價結(jié)論一致。綜上所述，目前沒有足夠的證據(jù)證明肝素稀釋鹽水能有效預防兒童患者PICC導管堵塞。

3.3肝素稀釋鹽水沖(封)管對兒童患者PICC導管靜脈炎發(fā)生的影響本研究納入的文獻中，只有1篇文獻報道了靜脈炎發(fā)生情況[10]。對早產(chǎn)兒用肝素稀釋鹽水沖(封)管，其PICC導管靜脈炎的發(fā)生率高于生理鹽水沖(封)管，但該研究的樣本量太小，且PICC導管靜脈炎的發(fā)生與導管留置時間、置管操作、導管末端位置等多種因素相關(guān)[18]。因此，需要對肝素稀釋鹽水沖(封)管是否造成兒童患者PICC導管靜脈炎發(fā)生情況擴大樣本量進一步研究。

3.4本研究的局限性及對未來研究的啟示局限性：本研究僅僅納入了已經(jīng)公開發(fā)表的文獻，未對尚未發(fā)表的灰色文獻進行搜尋，且文獻的語言限制為中文和英文，這可能在一定程度上降低研究結(jié)論的可靠性?；谠佳芯课墨I僅有4篇，未對其繪制漏斗圖來評價是否存在發(fā)表偏倚。

本研究發(fā)現(xiàn)，納入的文獻不足以證明肝素稀釋液沖(封)管能有效預防兒童患者PICC導管堵塞，而且4篇文獻均有探討肝素使用過程中可能誘發(fā)患兒出血等不良反應。因此，在使用肝素稀釋液對患兒PICC沖(封)管過程中，需要嚴密監(jiān)測血小板變化情況，尤其對有出凝血機制異常的患者應引起高度警惕。未來研究中，應設(shè)計更為嚴謹科學的干預方案(患者基本情況、研究分配方案、肝素鹽水不同濃度、使用方式等)，密切監(jiān)測不良反應，并將住院費用、患者滿意度等納入分析，以最大限度利用當前醫(yī)療資源，提升患者就醫(yī)體驗。