張利兵,楊正兵,趙津亮,閆 煥
(成都市婦女兒童中心醫(yī)院外一科,四川 成都 610091)
新生兒先天性十二指腸梗阻是新生兒期常見的上消化道器質(zhì)性梗阻,需要及時(shí)手術(shù)才能治愈。常見梗阻原因以環(huán)狀胰腺、十二指腸閉鎖或狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良為主。腹腔鏡手術(shù)的大力發(fā)展,為新生兒患兒的微創(chuàng)手術(shù)提供了新的選擇。我院收治25例先天性十二指腸梗阻新生兒患兒,應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)矯治以及術(shù)后隨訪3~6個(gè)月,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。
1.1一般資料我院于2016年1月至2018年1月,收治25例新生兒十二指腸梗阻疾病患兒,男13例,女12例,體重1.4~4.5 kg[(2.65±1.25)kg],年齡:生后即刻至10天。診斷環(huán)狀胰腺8例,十二指腸閉鎖8例,腸旋轉(zhuǎn)不良7例,還有2例分別為十二指腸閉鎖或環(huán)狀胰腺合并腸旋轉(zhuǎn)不良,均未合并其他畸形。有3例患兒在胎兒期發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸擴(kuò)張,生后立即轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行了手術(shù),1例手術(shù)證實(shí)為環(huán)狀胰腺,2例為十二指腸閉鎖。臨床表現(xiàn)主要為生后開奶困難,反復(fù)嘔吐,含膽汁;部分患兒胎兒期有羊水過多。患兒均經(jīng)過上消化道造影、彩超檢查,4例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒經(jīng)肛門逆行造影明確診斷。
1.2方法患兒均首選腹腔鏡手術(shù),均采用三孔法腹腔鏡技術(shù)。三孔的位置分別在臍部(3 mm),左側(cè)鎖骨中線與肋緣相交遠(yuǎn)側(cè)2 cm(3 mm),右側(cè)為與麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方1 cm(5 mm,持鏡孔),腹腔壓力控制在5~8 mmHg,氣體流量為2 L/min。手術(shù)務(wù)必懸吊肝圓韌帶,盡量靠近肝臟并經(jīng)腹壁外在右肋緣與劍突角處與皮膚打結(jié)固定完成懸吊,以暴露肝十二指腸韌帶以及十二指腸環(huán)。手術(shù)沿十二指腸對(duì)系膜緣完全松解壁層腹膜及疏松結(jié)締組織,便于充分探查確定手術(shù)方案及手術(shù)操作,避免吻合口張力。在十二指腸吻合時(shí)可再懸吊幽門,便于十二指腸閉鎖或狹窄的成型以及環(huán)狀胰腺的菱形吻合。在進(jìn)行腸吻合過程中,5-0可吸收線進(jìn)行連續(xù)縫,吻合方向?yàn)閺挠蚁蜃?,吻合口直徑大小以超過遠(yuǎn)端腸管直徑的1.5倍為宜,避免狹窄。吻合完畢仔細(xì)檢查是否存在滲漏。在手術(shù)完成后,在十二指腸吻合處放置煙卷引流一根經(jīng)右下腹持鏡孔引出。
手術(shù)時(shí)間78~300 min[(133.88±48.61)min]。第1例環(huán)狀胰腺患兒手術(shù)時(shí)間為300 min,1例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒由于中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)時(shí)間達(dá)到300 min,其他患兒手術(shù)基本控制在130 min以內(nèi)。25例患兒中2例中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù),分別為腸旋轉(zhuǎn)不良和十二指腸閉鎖患兒合并腸旋轉(zhuǎn)不良患兒,其他均順利完成腔鏡下手術(shù)。手術(shù)平均出血5 ml,術(shù)中患兒無輸血。第1例腹腔鏡矯治環(huán)狀胰腺患兒術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏,經(jīng)再次手術(shù)治愈; 1例十二指腸閉鎖患兒術(shù)后顱內(nèi)出血,敗血癥放棄治療;無切口疝、切口愈合不良以及其他副損傷等并發(fā)癥?;純浩骄≡簳r(shí)間21.72天[(21.72±6.99)天)]。術(shù)后隨訪3~6月,患兒生長發(fā)育良好,未發(fā)送吻合口狹窄、腸梗阻等。
3.1新生兒十二指腸器質(zhì)性梗阻的病理類型及特征環(huán)狀胰腺、十二指腸閉鎖或狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良[1,2]是造成十二指腸梗阻常見畸形。產(chǎn)前保健及診斷的普及,孕中晚期胎兒B超發(fā)現(xiàn)胃十二指腸擴(kuò)張或雙泡征的患兒是十二指腸梗阻疾病重要標(biāo)志[3],需要密切隨訪。
3.2新生兒十二指腸器質(zhì)性梗阻的手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理手術(shù)是新生兒十二指腸器質(zhì)性梗阻唯一選擇。圍手術(shù)期處理對(duì)新生兒非常重要,主要包括術(shù)前及術(shù)中做好保溫,糾正水電解質(zhì)紊亂,保持內(nèi)環(huán)境的平衡,為手術(shù)的安全順利實(shí)施做好準(zhǔn)備。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,新生兒腹腔鏡十二指腸手術(shù)逐漸得到開展。本組患兒25例,均在腹腔鏡下采用前述三孔法進(jìn)行了手術(shù)。該三孔技術(shù)的優(yōu)點(diǎn):有利于主刀和助手的站位及操作,便于手術(shù)操作,術(shù)中不需要換位,而且顯露清晰;另外,術(shù)后引流管位于右下腹持鏡孔,最大程度保證了微創(chuàng)目標(biāo)。手術(shù)開始后常規(guī)對(duì)肝圓韌帶進(jìn)行懸吊[4],懸吊時(shí)盡可能靠近肝臟,便于充分暴露手術(shù)野。手術(shù)充分游離十二指腸 “C”形環(huán),首先應(yīng)離斷位于十二指腸淺面的胃結(jié)腸韌帶的左半;在十二指腸水平部游離時(shí),避免損傷腸系膜上血管束以及胰腺組織;經(jīng)過充分松解,可完全游離十二指腸各部,便于對(duì)十二指腸全貌進(jìn)行掌握,避免十二指腸成形或棱形吻合時(shí)產(chǎn)生張力(見圖1~圖3)。經(jīng)過上述操作,可完成對(duì)十二指腸狹窄或環(huán)狀胰腺患兒的矯治,既形成了操作空間,又提供了清晰的手術(shù)視野,保證了手術(shù)質(zhì)量和良好的手術(shù)效果。
圖1 環(huán)狀胰腺
圖2 環(huán)狀胰腺完成棱形吻合
圖3 術(shù)中顯示閉鎖交界:近端擴(kuò)張明顯,遠(yuǎn)端細(xì)小
對(duì)于腸旋轉(zhuǎn)不良,因腸系膜發(fā)育不良,根部狹窄,新生兒腹腔空間小,是造成腹腔鏡手術(shù)時(shí)復(fù)位困難或手術(shù)時(shí)間過長從而中轉(zhuǎn)開腹的重要因素。為避免反復(fù)牽拉、鉗夾對(duì)腸管壁的損傷,盡可能沿著十二指腸順行松解Ladds纖維束帶,解除對(duì)十二指腸的壓迫;另外,在松解回腸末端與升結(jié)腸間膜狀組織粘連時(shí),要注意腸系膜保護(hù),容易造成系膜缺失;為保證十二指腸松解充分,建議至少應(yīng)該順行從十二指腸降部到回盲部檢查腸管1次,檢查腸管通暢性以及有無外源性束帶松解不徹底;再逆行從升結(jié)腸回盲部至十二指腸降部再次檢查有無扭轉(zhuǎn)復(fù)位不徹底、束帶松解以及腸管通暢況,這樣可有效避免復(fù)位不徹底導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)等發(fā)癥。
3.3新生兒十二指腸器質(zhì)性梗阻腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防范本組有2例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒主動(dòng)中轉(zhuǎn)手術(shù),避免可能嚴(yán)重并發(fā)癥,這與文獻(xiàn)報(bào)道腸旋轉(zhuǎn)不良腹腔鏡手術(shù)部分存在不確定一致[5]。1例環(huán)狀胰腺患兒,也是第一例患兒術(shù)后出現(xiàn)了吻合口漏而再次手術(shù)治愈;1例十二指腸閉鎖患兒合并顱內(nèi)出血,敗血癥放棄治療;其他患兒均恢復(fù)順利,表明腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)行十二指腸梗阻時(shí)是安全的,達(dá)到了微創(chuàng),美觀目的。
3.4新生兒十二指腸器質(zhì)性梗阻腹腔鏡手術(shù)需要關(guān)注的問題以及解決措施首先是對(duì)手術(shù)空間的準(zhǔn)備:第一,新生兒腹腔空間小,要獲得必要的手術(shù)空間,手術(shù)時(shí)充分的鎮(zhèn)靜和肌肉松弛是關(guān)鍵;第二,術(shù)前使用開塞露輔助通便,減少結(jié)腸積氣對(duì)手術(shù)野的影響;第三,對(duì)于結(jié)腸積氣明顯者,也可用頭皮針經(jīng)腹壁直接穿刺排氣,增加腹腔空間;第四,術(shù)中充分胃腸減壓使胃內(nèi)空氣和胃液盡可能排空,便于胃十二腸結(jié)合處的顯露充分;其次,術(shù)中對(duì)腸管等器官組織的保護(hù);因新生兒腸管組織脆弱,容易受到反復(fù)鉗夾和牽拉損傷,造成腸壁血腫以及挫傷,甚至可導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性穿孔和腸功能恢復(fù)緩慢,為此手術(shù)操作者務(wù)必要提高技術(shù),動(dòng)作輕柔,循序推進(jìn),減少手術(shù)時(shí)間以及鉗夾腸管損傷;再其次,術(shù)中使用的氣腹壓5~8 mmHg,可較好顯露手術(shù)野,流量2L/min即可,可減少氣腹對(duì)患兒的呼吸影響及熱量喪失;最后,對(duì)進(jìn)行了十二指腸吻合患兒,放置煙卷引流管非常重要,有利于觀察吻合口少量滲漏和充分引流,便于控制腹腔感染,經(jīng)過充分引流也促進(jìn)吻合口愈合。
3.5新生兒十二指腸器質(zhì)性梗阻腹腔鏡手術(shù)患兒的隨訪本組患兒術(shù)后患兒隨訪3~6個(gè)月,生長發(fā)育良好,腹部美觀,僅可見兩個(gè)戳孔痕跡(臍部戳孔已不明顯),沒有吻合口狹窄、腸梗阻等發(fā)生。
開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在新生兒十二指腸梗阻性疾病治療的比較,由于病例數(shù)量限制以及標(biāo)準(zhǔn)不一致,結(jié)論還沒有一致性[6,7]。新生兒年齡(孕周)跨度大,大部分患兒出現(xiàn)早產(chǎn),因而體重變化大,本組最低體重僅有1.4 kg,最高的達(dá)到了4.5 Kg,對(duì)手術(shù)以及麻醉均有較高的要求;在經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,腹腔鏡手術(shù)在新生兒先天性十二指梗阻性疾病的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)可控,達(dá)到了美觀,微創(chuàng)目的;隨著術(shù)者病例以及經(jīng)驗(yàn)的積累,一定會(huì)達(dá)到更好的臨床效果,在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以大力推廣。