鄔佳敏，劉劍毅，羅桃凡，李 祺

(1.貴陽燒傷醫(yī)院燒傷整形康復(fù)科，貴州 貴陽 550005；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容科，重慶 400038)

外傷后色素沉著是整形康復(fù)工作的治療難點(diǎn)。已開展的治療方法有中醫(yī)中藥外用治療、物理磨削技術(shù)、化學(xué)剝蝕漂白法，近年激光皮膚美容也廣泛開展。但這些方法除中醫(yī)藥外用治療外，需在設(shè)備條件下破壞部分或完全有黑色素沉著的表皮層，或許對(duì)皮膚清除黑色素有一定的效果，但同時(shí)也存在治療所產(chǎn)生的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如感染、瘢痕等。近年來，水光技術(shù)在皮膚美容方面應(yīng)用廣泛，采用該法治療后皮膚美容美白可以達(dá)到良好的效果。本研究采用局部注射非交聯(lián)玻尿酸復(fù)合氨甲環(huán)酸治療外傷后色素沉著取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年3月至2017年8月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容科64例外傷后皮膚色素沉著患者，男24例，女40例，平均年齡38歲；病程1～7個(gè)月；致傷原因：硬物挫檫傷皮膚2例，陽光曬傷5例，熱液燙傷18例，火焰燒傷13例，電弧燒傷18例，化學(xué)燒傷8例。傷后8～19天創(chuàng)面愈合，傷愈后1～4周逐步出現(xiàn)傷處皮膚黑色素沉著。色素沉著部位：面部54例，頸部10例。色素沉著深度： 重度者皮膚呈黑色16例，中度者皮膚呈深褐色32例，輕度者傷處皮膚顏色呈淺褐色16例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2治療方法對(duì)照組采用離子噴霧導(dǎo)入外用中醫(yī)藥藥物，主要為外用殼聚糖中藥溶液敷料及面膜。療程3月，每日1次。方法：①清水潔膚后常規(guī)照相；②離子噴霧導(dǎo)入：離子噴霧機(jī)噴頭對(duì)準(zhǔn)距離擬治療區(qū)皮膚30～45 厘米，進(jìn)行蒸氣熏蒸5～10 分鐘使毛孔開大，然后將殼聚糖中藥面膜藥液均勻涂于治療部位皮膚，用離子導(dǎo)入器進(jìn)行導(dǎo)入8～10 分鐘；③藥物面膜：殼聚糖中藥面膜敷貼治療區(qū)皮膚，保留30分鐘。最后待面膜干后洗凈。

觀察組局部注射非交聯(lián)玻尿酸+氨甲環(huán)酸復(fù)合制劑，按外傷面積估算法，患者一個(gè)手掌面積為1%，每1%面積病變皮膚需要注射1～1.5 ml復(fù)合制劑，療程3個(gè)月(分0、1、2月共3次治療)。治療設(shè)備：韓國產(chǎn)德瑪莎1代水光注射儀。治療參數(shù)：注射容量 3 ml，Dose 模式，速度 Veryfast，每次注射量 0.0125 ml。方法：①清水潔膚后常規(guī)照相；②患者取平臥位，復(fù)方利多卡因乳膏10～15 g均勻涂抹擬行面或頸部外露治療區(qū)(避開上眼瞼、五官及眉部)，保鮮膜覆蓋。麻藥敷50～55分鐘； ③將玻尿酸2.5 ml+氨甲環(huán)酸0.70 ml以兩具2.5 ml注射器接三通反復(fù)混勻，形成復(fù)合制劑，抽吸在 2.5 ml注射器中(約3 ml)，安裝好無菌針頭和負(fù)壓連接管，安裝于德瑪莎 1 代水光治療儀手柄上。注射深度0.60～1.20 mm，臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，如無特殊需要，針頭無需人為調(diào)整注射深度，過淺漏藥，過深注射至皮下而未達(dá)真皮層反而不能取得預(yù)期治療效果。④麻醉藥物生效去除保鮮膜，75% 酒精消毒面部 3 次。⑤操作者戴無菌手套，將擬治療區(qū)皮膚面積按左右或上下二等分，配制的復(fù)合制劑也一分為二，各二分之一劑量注射治療。 ⑥術(shù)畢，用經(jīng)冷藏消毒透明質(zhì)酸面膜冰敷術(shù)區(qū)，鎮(zhèn)靜皮膚20分鐘后結(jié)束水光注射治療，療程為3個(gè)月。

1.3療效評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：顯效，沉著黑色素顯著吸收，黑色素沉著皮膚面積減小或程度減輕≥ 80%，治療區(qū)膚色與周圍正常皮膚顏色無色差或接近正常皮膚；有效，沉著黑色素局部皮膚面積減小或黑色素減輕30%～ 80%，與正常皮膚存在色差；無效，與治療前相比皮膚顏色基本無變化或沉著黑色素局部皮膚面積減小<30%，總有效率=顯效率+有效率，滿意率=(滿意數(shù)/總數(shù))×100%。在患者接受治療前和3個(gè)月后，常規(guī)肘靜脈抽取空腹的靜脈血，分離血漿及血清，檢測ET-1和血清IL-1水平，均采用ELISA法檢測，試劑盒均購于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.735，P< 0.05)，治療總有效率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.27，P> 0.05)，觀察組滿意率高于對(duì)照組(χ2=7.63，P< 0.05)，見表2。

組別例數(shù)顯效有效無效總有效滿意對(duì)照組3212(37.5)17(57.3)3(9.4)29(90.6)12(37.5)觀察組3223(71.9)8(25.0)1(3.1)31(96.9)23(71.9)

2.2血漿ET-1和血清IL-1水平比較治療前對(duì)照組和觀察組血漿ET-1和血清IL-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療后，兩組上述指標(biāo)水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組血漿ET-1和血清IL-1水平比較

a與治療前比較，P< 0.05；b 與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3不良反應(yīng)對(duì)照組2例出現(xiàn)輕微瘙癢、潮紅，觀察組3例出現(xiàn)輕微刺痛、潮紅，均自行緩解，藥物治療安全性好。所有患者均未察覺嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性均較好。

3 討論

外傷后色素沉著是臨床上常見的皮膚疾病，也是整形康復(fù)工作的治療難點(diǎn)之一。外傷后色素沉著的發(fā)生與多方面原因有關(guān)：①局部理化因素作用、皮膚微循環(huán)不良、皮膚營養(yǎng)不良、局部炎癥刺激等導(dǎo)致皮膚代謝功能紊亂，表皮細(xì)胞產(chǎn)生的自分泌和旁分泌激素或細(xì)胞因子形成自分泌、旁分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)局部皮膚黑色素沉著的作用，黑色素細(xì)胞產(chǎn)生大量黑色素小體聚集在創(chuàng)傷部位形成局部皮膚黑色素沉著。②外傷后皮膚血管袢數(shù)減少、靜脈回流障礙導(dǎo)致微循環(huán)障礙，呈暗紅色靜脈血液淤積也是色素增加的重要因素[2]。③紫外線、藥物、自由基、局部炎癥等因素會(huì)激發(fā)絡(luò)氨酸活性，使黑色素蛋白數(shù)量增加，膚色變黑。

離子導(dǎo)入可使藥物有效成分更多地吸收，增強(qiáng)皮膚黑色素的分解代謝、淡化色素，抑制黑色素的生成，皮膚逐漸變白[3]。殼聚糖中藥溶液敷料(含白芷、梔子、金銀花、蒲公英、黃芩、殼聚糖、羧甲基纖維素鈉和明膠組成的復(fù)合溶膠)是具有良好穩(wěn)定性和美白、保濕、消炎功效的新型中藥。藥物面膜可以進(jìn)一步促進(jìn)藥物吸收，更好鞏固美白療效，同時(shí)使皮膚獲得更多營養(yǎng)，增強(qiáng)恢復(fù)能力[4]。但是該方法療程長且需要每天堅(jiān)持治療，患者的依從性難以保證，且對(duì)患者正常生活工作會(huì)帶來一定影響。近年來，水光針注射技術(shù)逐漸在皮膚美容方面應(yīng)用，并受到患者的青睞。其中非交聯(lián)玻尿酸是一種大量存在于結(jié)締組織及真皮層中的透明膠狀物，經(jīng)水光針注射由真皮中淺層多點(diǎn)深度補(bǔ)充進(jìn)全面部皮膚，具有刺激膠原蛋白，激活生物因子機(jī)制，激活組織細(xì)胞代謝，改善微循環(huán)、淋巴循環(huán)等啟動(dòng)肌膚修復(fù)與再生機(jī)制，顯著增強(qiáng)肌膚整體新陳代謝、色素代謝等作用[5]。而氨甲環(huán)酸可以通過抑制纖溶酶原系統(tǒng)、降低酪氨酸酶活性和黑色素細(xì)胞的活性，達(dá)到抑制皮膚生成黑色素、抗氧化、消炎作用而實(shí)現(xiàn)一定美白效果[6]，在外傷后皮膚色素沉著中具有良好應(yīng)用基礎(chǔ)。本研究中，兩組均取得了較高的治療總有效率，且不良反應(yīng)輕微。而與離子噴霧導(dǎo)入外用中醫(yī)藥藥物組相比，局部注射非交聯(lián)玻尿酸復(fù)合氨甲環(huán)酸組外傷后皮膚色素沉著患者療效滿意率明顯提高。

研究顯示[7，8]，皮膚色素沉著與黑素細(xì)胞的發(fā)育、分化及增殖等密切相關(guān)，而這些過程均受到自分泌和旁分泌等多種細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)。ET-1在表皮中主要是由角質(zhì)形成細(xì)胞合成分泌，與內(nèi)皮素B型受體結(jié)合后可以作用于黑素細(xì)胞，產(chǎn)生促進(jìn)黑素合成、抑制黑素細(xì)胞凋亡等作用[9，10]。林新瑜等[11]研究表明，黃褐斑患者血漿ET-1水平較健康人群明顯升高，并認(rèn)為ET-1是紫外線導(dǎo)致皮膚色素沉著的一種重要遞質(zhì)。而且，基礎(chǔ)研究表明紫外線照射導(dǎo)致黑素合成增多的效應(yīng)可以被抗ET-1受體阻斷[12]。IL-1是一種初級(jí)表皮細(xì)胞因子，功能廣泛，參與了皮膚色素沉著疾病的發(fā)生發(fā)展[13]。劉艷蘇等[14]研究表明，黃褐斑患者血清IL-1水平明顯升高，且隨著治療癥狀的改善而降低，為IL-1參與皮膚色素沉著疾病發(fā)生過程進(jìn)一步提供了臨床證據(jù)。本研究中，兩組患者治療后血漿ET-1和血清IL-1水平均有所降低，而應(yīng)用局部注射非交聯(lián)玻尿酸復(fù)合氨甲環(huán)酸組患者下降程度更顯著，也從側(cè)面反映該治療方案能夠更有效抑制黑素合成，從而有效改善外傷后色素沉著。

綜上所述，局部注射非交聯(lián)玻尿酸復(fù)合氨甲環(huán)酸治療外傷后皮膚色素沉著效果良好，療效滿意率高，而且能夠降低機(jī)體ET-1、IL-1水平，不良反應(yīng)輕微，臨床上值得應(yīng)用。