張 駿，蔡 巍，何茂梁，廖國慶，隨 凱，嚴(yán)茂林

(1.成都市第六人民醫(yī)院普外胃腸外科，四川 成都 610051；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院老年消化科，四川 成都 610031)

乙狀結(jié)腸癌和直腸癌是引起老年性腸梗阻的常見疾病，發(fā)病率高，近年來呈上升趨勢[1]。出現(xiàn)梗阻的老年患者多已經(jīng)發(fā)展至晚期，梗阻的腸管會出現(xiàn)擴(kuò)張、水腫，并且硬結(jié)的糞便會阻礙血液循環(huán)。結(jié)直腸中細(xì)菌數(shù)量和種類較多，老年人的恢復(fù)能力較差，為避免出現(xiàn)吻合口瘺及腹膜炎等并發(fā)癥，Ⅰ期手術(shù)切除腫瘤并進(jìn)行造口是最常用的手術(shù)方式[2]。最新研究顯示，GAS和HGF水平與大腸癌發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性[3]。臨床中最常采用的造口術(shù)有回腸袢式造口術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)兩種，對于何種造口術(shù)更為合適的相關(guān)研究并不多。2015年1月至2017年12月在我院治療的老年梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者，采用上述兩種造口方式，比較兩者的差異，以期對上述問題起到指導(dǎo)意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月到2017年12月在我院治療的74例老年梗阻性直、乙狀結(jié)腸癌患者，所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查后確診并行手術(shù)，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；有明顯腸梗阻癥狀；影像學(xué)提示梗阻性直、乙狀結(jié)腸癌；術(shù)后病理診斷為直、乙狀結(jié)腸癌；無其他惡性腫瘤病史。排除：年齡≤59歲；有嚴(yán)重的心腦血管疾病或不能耐受手術(shù)者；無法配合治療者；有嚴(yán)重感染者。根據(jù)患者接受的造口術(shù)不同分為A組(回腸袢式造口術(shù))和B組(結(jié)腸造口術(shù))，每組37例。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、合并疾病、血液指標(biāo)等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

1.2方法①A組手術(shù)方法：根據(jù)相關(guān)要求進(jìn)行腫瘤的根治術(shù)，I期切除癌變組織并進(jìn)行全結(jié)腸灌洗，降結(jié)腸與直腸腸管吻合，距離回盲部18～20 cm處進(jìn)行回腸袢式造口，術(shù)后4～8個月行Ⅱ期手術(shù)閉合造口。②B組手術(shù)方法：根據(jù)Hartman手術(shù)要求切除癌變組織，關(guān)閉遠(yuǎn)端腸管，在左下腹近結(jié)腸處進(jìn)行單腔造口，術(shù)后4～8個月行Ⅱ期手術(shù)閉合造口。③對術(shù)后患者行禁食、補(bǔ)液、胃腸外營養(yǎng)、抗感染等一般治療，待患者肛門排氣及胃腸功能恢復(fù)后予以流質(zhì)飲食。于手術(shù)前和I期術(shù)后7天檢測患者血清胃泌素(GAS)、肝細(xì)胞生長因子(HGF)：患者入院后采靜脈血，空腹者可立即抽血，餐后患者應(yīng)于次日清晨空腹采血。抽取患者血液4 ml，凝固后分離血清，-30 ℃液氮保存。采用酶聯(lián)免疫試劑盒(晶美生物技術(shù)有限公司)進(jìn)行標(biāo)本檢測。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間、術(shù)后住院時間以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(I期術(shù)后并發(fā)癥：腸造瘺口脫垂，腸造瘺口回縮和場造瘺口壞死；Ⅱ期術(shù)后并發(fā)癥：低鉀血癥，切口感染和吻合口瘺)。檢測患者術(shù)后血清GAS和HGF水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者造口術(shù)Ⅰ期臨床指標(biāo)比較比較兩組患者Ⅰ期指標(biāo)，A組禁食時間明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。在Ⅱ期的手術(shù)指標(biāo)比較中，A組在手術(shù)時間、禁食時間和住院時間三方面均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2兩組造口術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較兩組在Ⅰ期的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均為2.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；在Ⅱ期的比較中，B組相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(21.6%)明顯高于A組(2.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.432，P< 0.05)；所有并發(fā)癥中，B組在Ⅱ期的低鉀血癥發(fā)生率最高，為16.2%。見表3。

表3 兩組患者造口術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較 [n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后血清GAS和HGF比較兩組患者術(shù)前血清GAS和HGF差異差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后A組的血清GAS和HGF水平均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表4。

3 討論

直乙狀結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，多數(shù)人的發(fā)病在50歲以后[4]。該疾病的早期癥狀為腹痛、腹脹和消化不良等，晚期可出現(xiàn)慢性腸梗阻的癥狀[5,6]。一般認(rèn)為Ⅰ期根治術(shù)加腸管吻合容易出現(xiàn)吻合口瘺，由于直腸和乙狀結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)量和種類較多，老年人出現(xiàn)吻合口瘺會引發(fā)嚴(yán)重腹腔感染，死亡率可達(dá)50%以上[7]。臨床中多采用Ⅰ期根治手術(shù)+預(yù)防性造口以及Ⅱ期腸管吻合的治療策略。預(yù)防性腸造口術(shù)是在近端腸管上進(jìn)行造口，從而轉(zhuǎn)流糞便，達(dá)到保護(hù)吻合口的目的[8]。

表4 兩組患者血清GAS和HGF水平比較 (pg/ml)

臨床中，結(jié)腸造口(Hartmann 術(shù))與回腸袢式造口術(shù)常運(yùn)用于老年高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌患者，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。Rondelli等[9]研究顯示，回腸袢式造口術(shù)的造口脫垂與腹腔感染的發(fā)生率較低；王安龍[10]的研究中，回腸袢式造口術(shù)組術(shù)后低鉀血癥的發(fā)生率(3.33%) 明顯低于對照組(20.00%)。梗阻性直結(jié)腸癌患者多為慢性不完全性梗阻，腸管也有不同程度的水腫，患者的一般情況較差，會出現(xiàn)一定程度的水電解質(zhì)平衡紊亂。本研究中A組在Ⅱ期的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組(P< 0.05)，與前述研究結(jié)果一致。A組患者在Ⅱ期手術(shù)中，只需要在Ⅰ期的造口旁找出與腹壁黏連的小腸進(jìn)行端端吻合[11]；而B組為在Hartman手術(shù)后再行手術(shù)，需要分離出脾曲，找出結(jié)腸遠(yuǎn)端難度較大，整個手術(shù)的操作難度大，且手術(shù)創(chuàng)傷較大。A組與B組進(jìn)行比較時，在手術(shù)時間、禁食時間和住院時間均具有一定的優(yōu)勢。

老年梗阻性直結(jié)腸癌患者就診時多已處于晚期，部分患者出現(xiàn)浸潤和轉(zhuǎn)移，所以預(yù)后較差。GAS是一種常見的胃腸激素，除了促進(jìn)胃酸分泌的作用，還可以作為一種生長因子促進(jìn)消化道上皮細(xì)胞的增生[12]。部分消化道腫瘤的發(fā)生發(fā)展與GAS的分泌有一定的關(guān)系，在結(jié)腸癌的腫瘤組織的陽性表達(dá)率為80.0%[13]。HGF的主要作用是促進(jìn)肝細(xì)胞再生，同時還有改變細(xì)胞運(yùn)動型的功能[14]。在袁曉劍等[15]的研究中，結(jié)腸癌患者中HGF陽性者術(shù)后第7天HGF降低到術(shù)前水平的50%以下。一般腫瘤組織的增殖伴隨著出現(xiàn)血管和淋巴管的增生，HGF可以刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞和淋巴管的增生，因此其表達(dá)水平與腫瘤的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移有著密切聯(lián)系。本次研究未對HGF水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系進(jìn)行研究，這也是值得進(jìn)一步探討。

綜上所述，老年梗阻性直乙狀結(jié)腸癌患者采用回腸袢式造口術(shù)，手術(shù)操作簡便、術(shù)后恢復(fù)良好，發(fā)生低鉀血癥等并發(fā)癥少，效果更為明顯。