韋 瑋，盧顯威，黃林海，蘭敏東，黃紹東

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530199)

股骨遠(yuǎn)端骨折主要由高空墜落、交通事故等高能量暴力造成，近年來(lái)發(fā)生率有上升趨勢(shì)。股骨遠(yuǎn)端毗鄰膝關(guān)節(jié)，是下肢主要負(fù)重結(jié)構(gòu)，損傷后應(yīng)力承受能力也隨之減弱[1]。由于股骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，骨折后的病情較為嚴(yán)重，并發(fā)癥多且致殘率高，而骨折后骨塊在附近肌腱和韌帶的牽引下易產(chǎn)生移位，進(jìn)一步增加治療難度[2]。根據(jù)骨折AO分型，C型股骨遠(yuǎn)端骨折是形態(tài)最為復(fù)雜且難以治愈的類(lèi)型，需要選擇合適的內(nèi)固定手術(shù)方案，并于術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。本研究觀察髕外側(cè)入路與股前外側(cè)入路分別聯(lián)合微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(LISS)鋼板治療對(duì)C型股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年10月至2016年10月我院行LISS鋼板治療的96例C型股骨遠(yuǎn)端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男女不限，年齡20～75歲；②經(jīng)X射線、CT等影像學(xué)檢查并結(jié)合臨床癥狀體征確診為C型股骨遠(yuǎn)端骨折；③均為單側(cè)閉合性新鮮骨折；④符合手術(shù)指征，無(wú)麻醉或手術(shù)禁忌證；⑤受傷前膝關(guān)節(jié)功能正常，無(wú)畸形；⑥經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨纖維瘤、骨巨細(xì)胞瘤等疾病患者；②合并嚴(yán)重臟器疾病或血液疾病者；③陳舊性或病理性骨折；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤合并精神性疾病或智力低下者。將采取髕外側(cè)入路的48例患者作為A組，采取股前外側(cè)入路的48例患者作為B組。A組男25例，女23例；年齡(56.87±9.34)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間(4.21±1.06)d；致傷原因：交通事故25例，高處墜落13例，壓砸傷10例；骨折AO分型：C1型18例，C2型16例，C3型14例。B組男27例，女21例；年齡(55.71±8.89)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間(4.09±0.98)d；致傷原因：交通事故22例，高處墜落12例，壓砸傷14例；骨折AO分型：C1型20例，C2型15例，C3型13例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法 兩組均取仰臥位，采取連續(xù)硬膜外麻醉，患肢大腿髖部墊高，行LISS鋼板內(nèi)固定治療。A組患者采取髕外側(cè)入路：①在髕旁外側(cè)作一長(zhǎng)約8 cm的切口，縱行切開(kāi)髂脛束和膝關(guān)節(jié)囊，將髕骨向內(nèi)側(cè)翻開(kāi)，暴露股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；②直視下將股骨髁關(guān)節(jié)面骨折進(jìn)行復(fù)位，用空心加壓螺釘固定；③間接技術(shù)復(fù)位髁上骨折，C型臂X射線透視下確定復(fù)位良好，并糾正肢體短縮、旋轉(zhuǎn)、膝內(nèi)外翻；④根據(jù)骨折長(zhǎng)度選擇5、9或13孔LISS鋼板，沿股外側(cè)肌與骨膜插入至骨折近側(cè)骨皮質(zhì)旁；⑤C型臂X射線透視下確定鋼板位置滿(mǎn)意后用克氏針臨時(shí)固定，然后以鎖釘固定；⑥被動(dòng)活動(dòng)股骨下端及膝關(guān)節(jié)，確定活動(dòng)良好后沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，縫合傷口。B組患者采取股前外側(cè)入路：逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離股直肌和股外側(cè)肌，從其間隙進(jìn)入，切開(kāi)股中間肌、膝關(guān)節(jié)囊、髕骨支持韌帶，將髕骨內(nèi)翻，暴露骨折斷；其余步驟同A組。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予以抗生素3d，2d后拔引流管；術(shù)后2d開(kāi)始行股四頭肌、脛前肌等收縮鍛煉，拔除引流管后予以被動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后3d開(kāi)始每月復(fù)查X射線片，進(jìn)行不負(fù)重行走鍛煉，X射線顯示骨折臨床愈合后方可負(fù)重；根據(jù)患者年齡和實(shí)際恢復(fù)情況拆除內(nèi)固定物；術(shù)后隨訪1年。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等術(shù)前、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)；骨折愈合時(shí)間以X射線片骨折線消失為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2治療效果 用Kolmert評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估末次隨訪時(shí)患者的臨床療效，優(yōu)：患側(cè)膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈曲>120°，無(wú)畸形，活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛；良：患側(cè)膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈曲90°～120°，無(wú)畸形，活動(dòng)時(shí)偶爾不適；可：患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸<10°，屈曲60°～90°，稍微畸形，活動(dòng)時(shí)經(jīng)常疼痛；差：患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸>10°，屈曲<60°，嚴(yán)重畸形，活動(dòng)時(shí)持續(xù)性疼痛。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3膝關(guān)節(jié)功能 用膝關(guān)節(jié)Evanich評(píng)分[5]對(duì)末次隨訪時(shí)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，包括疼痛(40分)、穩(wěn)定性(30分)、活動(dòng)度(30分)、股四頭肌力量(10分)、減分項(xiàng)目(-10分)等5個(gè)維度，滿(mǎn)分100分，得分越高則膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥 隨訪期間記錄兩組患者內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、膝內(nèi)翻或外翻、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較A組手術(shù)時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量、透視次數(shù)少于B組(P< 0.05)，兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組治療效果比較A組治療優(yōu)良率高于B組(χ2=4.36，P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.3兩組膝關(guān)節(jié)Evanich評(píng)分比較兩組疼痛、穩(wěn)定性評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，A組活動(dòng)度、股四頭肌力量、減分項(xiàng)目評(píng)分及總分均高于B組(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、膝內(nèi)翻或外翻、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)Evanich評(píng)分比較 (分)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

股骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折常伴有神經(jīng)血管損傷或半月板、韌帶損傷，明顯增加治療難度[6]。C型股骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷引起的粉碎性骨折或不穩(wěn)定骨折，對(duì)此類(lèi)型的骨折，保守牽引、外固定等治療方式的效果較差，其并發(fā)癥較為嚴(yán)重，需采取積極的手術(shù)治療。內(nèi)固定手術(shù)逐漸成為股骨遠(yuǎn)端骨折的首要治療方式，LISS鋼板是基于微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展而來(lái)的一種新型內(nèi)固定方案，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用較為廣泛[7]。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)[8]，LISS鋼板帶有與螺釘匹配的螺紋螺孔，利用鋼板螺紋的成角穩(wěn)定增加骨折固定的穩(wěn)定性，且能一定程度上減少鋼板固定時(shí)對(duì)骨質(zhì)量的依賴(lài)程度，尤其在粉粹性骨折中更能體現(xiàn)其獨(dú)特的生物力學(xué)特征。另外，LISS采取經(jīng)皮插入鋼板和微創(chuàng)接骨板技術(shù)置入，對(duì)循環(huán)血運(yùn)的影響較小，也不引起干骺端及骨干過(guò)度剝離[9]。其次，鋼板與骨面之間存在空隙，能夠減少對(duì)骨膜的壓迫性，從而保護(hù)周?chē)芎蜕窠?jīng)，有利于骨折愈合[10]。股前外側(cè)入路在股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定手術(shù)中較為常見(jiàn)，可充分暴露骨折端和關(guān)節(jié)面，便于在直視下對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位[11]。但同時(shí)此入路方式需切開(kāi)股中間肌、膝關(guān)節(jié)囊和髕骨支持韌帶，對(duì)機(jī)體有較大的創(chuàng)傷，不僅增加術(shù)中出血，也易在術(shù)后留下嚴(yán)重瘢痕，甚至與斷端形成骨痂黏連，影響股四頭肌收縮功能恢復(fù)[12]。髕外側(cè)入路通過(guò)髕骨旁切口實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的完全暴露，具有切口小、不損傷骨膜和股中間肌、內(nèi)固定穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，是較為理想的入路方式[13]。本研究結(jié)果顯示，A組患者手術(shù)時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量、透視次數(shù)均少于B組，證實(shí)了髕外側(cè)入路對(duì)患者的創(chuàng)傷更??；而兩組患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較無(wú)顯著差異，可能與本研究選取例數(shù)較少有關(guān)。

本研究對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了評(píng)估，并以此來(lái)反映C型股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組患者療效更佳，表明髕外側(cè)入路聯(lián)合LISS鋼板的治療效果更好。范志遠(yuǎn)等[14]研究認(rèn)為，LISS鋼板治療選擇髕外側(cè)入路不僅可充分暴露關(guān)節(jié)面，還能滿(mǎn)足微創(chuàng)條件，盡可能避免骨膜、肌肉、血管及神經(jīng)的損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)。而本研究中Evanich評(píng)分結(jié)果顯示，A組患者活動(dòng)度、股四頭肌力量、減分項(xiàng)目評(píng)分及總分均高于B組，進(jìn)一步說(shuō)明了選擇髕外側(cè)入路有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的改善，究其原因可能與其對(duì)股中間肌和骨膜的保護(hù)作用有關(guān)。本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率較低且無(wú)顯著差異，表明LISS鋼板治療C型股骨遠(yuǎn)端骨折安全性高，值得臨床推廣。

綜上所述，與股前外側(cè)入路聯(lián)合LISS鋼板治療C型股骨遠(yuǎn)端骨折比較，選擇髕外側(cè)入路可減少手術(shù)損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，且對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能改善效果更好，療效更佳，但兩種入路方式造成的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情選擇合適的入路方式。