陳茂林，楊青松

(四川省巴中市中心醫(yī)院眼科，四川 巴中 636000)

近年來(lái)，隨著人們的生活方式和飲食習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)病率呈爆發(fā)式增長(zhǎng)。目前，我國(guó)糖尿病患者人數(shù)超過(guò)1億，糖尿病患患者數(shù)居世界首位[1]。糖尿病患者血糖水平波動(dòng)過(guò)大，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下會(huì)引起糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，加上呼吸器官功能減退，使糖尿病患者易并發(fā)肺部感染，從而易并發(fā)重癥肺炎[2]。重癥肺炎激發(fā)的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)促炎和抗炎平衡紊亂，兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放和糖皮質(zhì)激素紊亂又會(huì)誘發(fā)血糖升高，血糖升高會(huì)進(jìn)一步加重感染，從而導(dǎo)致病情惡性循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命[3，4]。重癥肺炎合并糖尿病相互誘導(dǎo)，促進(jìn)發(fā)病，且患者的感染難以控制，過(guò)量使用廣譜抗菌藥物會(huì)導(dǎo)致病原菌產(chǎn)生耐藥，從而導(dǎo)致肺炎加重[5]。本研究回顧性分析87例重癥肺炎合并糖尿病患者的臨床資料及預(yù)后影響因素，旨在為重癥肺炎合并糖尿病患者的治療和預(yù)后提供更多科學(xué)性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年3月至2016年3月我院確診為重癥肺炎合并糖尿病的87例患者，回顧性分析所有患者的臨床資料，依據(jù)預(yù)后情況分為存活組(n=56)和死亡組(n=31)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為重癥肺炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]2016版；合并糖尿病，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO1999年頒布的《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺栓塞等肺感染性肺部疾?。换顒?dòng)性肺結(jié)核；入組前長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素；臨床資料不完整。男49例，女38例，年齡21～82歲[(57.32±13.76)歲]，住院時(shí)間6～69天[(21.46±5.26)天]。入院前69例(79.31%)使用抗生素，其中存活組51例(91.07%)使用抗生素，死亡組18例(54.54%)使用抗生素?；颊呷朐呵笆褂玫目股貫轭^孢類抗生素和苯唑西林。

1.2方法采用回顧性分析方法，對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。選擇性別、年齡、BMI、住院天數(shù)、入院前是否使用抗生素、血糖控制情況、吸煙史、膿毒血癥發(fā)生情況、感染性休克發(fā)生情況、血清鈉水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)等12項(xiàng)因素進(jìn)行多因素分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸方法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組年齡、入院前是否使用抗生素、血糖控制情況、膿毒血癥和感染性休克發(fā)生情況、有無(wú)吸煙史及血小板計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2重癥肺炎合并糖尿病患者預(yù)后多因素分析以是否死亡為因變量，將年齡、入院前是否使用抗生素、血糖控制情況、膿毒血癥發(fā)生情況、感染性休克發(fā)生情況、吸煙史、血小板計(jì)數(shù)引入Logistic多因素回歸方程，結(jié)果顯示，血糖控制較差、發(fā)生膿毒血癥為重癥肺炎合并糖尿病患者死亡的危險(xiǎn)因素(P< 0.05)，入院前使用抗生素為重癥肺炎合并糖尿病患者死亡的保護(hù)因素(P< 0.05)，見表2。

表2 重癥肺炎合并糖尿病患者預(yù)后多因素分析

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較存活組42例(80.36%)發(fā)生并發(fā)癥，死亡組全部患者(100%)發(fā)生并發(fā)癥，存活組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均低于死亡組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

重癥肺炎和糖尿病是兩大全球性疾病，正危害著廣大人們的身體健康。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)最新統(tǒng)計(jì)，全球約有4.15億糖尿病患者，我國(guó)糖尿病患者居世界首位[8]，且糖尿病發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，糖尿病及其并發(fā)癥已嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[9]。重癥肺炎為常見致死性感染性疾病，其起源于肺部，但不局限于肺部，可并發(fā)肺損傷、器官衰竭及全身炎性反應(yīng)等多種并發(fā)癥，致死率高達(dá)30%～50%[10]。糖尿病會(huì)導(dǎo)致患者血糖長(zhǎng)期處于較高的狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，從而易發(fā)感染，尤其容易并發(fā)肺部感染，如不及時(shí)治療可能會(huì)進(jìn)展為重癥肺炎，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，大概有10%的糖尿病患者肺部感染會(huì)進(jìn)展為重癥肺炎[11]，而重癥肺炎會(huì)激發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者體內(nèi)的應(yīng)激因子水平升高，從而促進(jìn)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等胰島素反向激素升高，最終導(dǎo)致患者血糖升高[12]，病情惡性循環(huán)。重癥肺炎與糖尿病兩者關(guān)系密切，兩疾病相互誘發(fā)，糖尿病患者是重癥肺炎的易感者。重癥肺炎合并糖尿病具有致死率高、并發(fā)癥多、預(yù)后差的特點(diǎn)。

本研究回顧性分析87例重癥肺炎合并糖尿病患者的臨床資料及預(yù)后影響因素，旨在為重癥肺炎合并糖尿病患者的治療和預(yù)后提供更多科學(xué)性依據(jù)。多因素Logistic回歸分析顯示，血糖控制情況、是否發(fā)生膿毒血癥和入院前是否使用抗生素為影響重癥肺炎合并糖尿病患者預(yù)后的重要因素。佟淑平等[5]對(duì)84例重癥肺炎合并糖尿病患者的臨床資料措施進(jìn)行總結(jié)分析，研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎合并糖尿病死亡者年齡明顯大于生存者年齡，與本研究結(jié)果相一致，這可能是由于隨著患者年齡增大，患者的抵抗力會(huì)下降，可能會(huì)使重癥肺炎加重，重癥肺炎加重又會(huì)導(dǎo)致血糖波動(dòng)，最終引發(fā)多器官功能不全，誘發(fā)患者死亡。蔣璐等[4]研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎合病糖尿病患者血糖劇烈波動(dòng)可能預(yù)示短期預(yù)后不良，也與本研究結(jié)果一致。重癥肺炎患者處于呼吸衰竭和低氧狀態(tài)，會(huì)造成大量乳酸在機(jī)體蓄積，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致糖代謝紊亂，胰島素抵抗，使患者血糖劇烈波動(dòng)[13]，血糖無(wú)法穩(wěn)定控制還會(huì)造成抗炎-促炎平衡紊亂，加重機(jī)體炎性反應(yīng)，還可能并發(fā)膿毒癥[14]，不利于患者預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道，不恰當(dāng)使用抗生素治療會(huì)加重重癥肺炎患者病情，增加患者死亡率[5，15，16]，但Micek等[17]研究發(fā)現(xiàn)，如患者初始應(yīng)用抗生素治療能覆蓋MRSA和銅綠假單胞菌，則能明顯降低重癥肺炎死亡率。本研究納入的部分患者治療前使用頭皰類抗生素和苯唑西林，其中苯唑西林能覆蓋銅綠假單胞菌，可能因此提高了治療效果，降低患者死亡率，由此提示，如初始期間能恰當(dāng)使用抗生素，可能有利于患者預(yù)后。本研究還探討了兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)存活組并發(fā)生發(fā)生率顯著低于死亡組。孫宗強(qiáng)[18]研究發(fā)現(xiàn)，死亡組重癥肺炎患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于存活組患兒，且死亡組重癥肺炎患兒合并2個(gè)并發(fā)癥較多，與本研究結(jié)果類似，均可說(shuō)明并發(fā)生發(fā)生率越高，患者死亡率越高，提示在重癥肺炎合并糖尿病治療中要隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，以此降低患者死亡率。

綜上所述，重癥肺炎合并糖尿病有較高的致死率，并發(fā)癥發(fā)生率高，血糖控制情況、是否發(fā)生膿毒血癥和入院前是否使用抗生素為影響重癥肺炎合并糖尿病患者預(yù)后的主要因素。