李治熹，蔣文軍，馬俊梅，劉英華，劉文英

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心兒外科，四川 成都 610072)

小兒美克爾憩室可表現(xiàn)為多種臨床表現(xiàn)，可以終身無癥狀，也可發(fā)生一些并發(fā)癥，癥狀不典型情況下，術(shù)前正確診斷有一定困難。我院2013年1月至2017年12月年收治的小兒美克爾憩室64例，現(xiàn)將臨床分析總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年1月至2017年12月我院收治美克爾憩室患兒64例，其中男 35例，女 29 例，年齡6月至14歲，平均6歲4月。病史1天至4年，平均病史5月；41例有間歇性便血史，其余主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。其中42例采用腹腔鏡輔助下美克爾憩室治療，22例采用開腹治療。

1.2診斷方法99 mTc-高锝酸鹽檢查當(dāng)日患兒禁食水，年齡小不配合者口服10%水合氯醛50 mg/kg，患兒取仰臥位，探頭置于腹部，靜脈注射后，分別于注射顯像劑30 min、1 h采集腹部靜態(tài)顯像，必要時2 h、4 h延遲顯像。在胃顯影的同時，腹部出現(xiàn)局限性放射性濃聚灶，且其位置及形態(tài)在1 h內(nèi)無明顯變化，則確定為陽性結(jié)果，即診斷為美克爾憩室。超聲檢查采用彩色多普勒超聲診斷儀高頻探頭。檢查時患兒仰臥位，充分暴露腹部，哭鬧患兒可給予適量10%水合氯醛，常規(guī)掃查腹部胃腸道走行區(qū)，重點觀察臍周及右下腹有無異常管狀或囊狀結(jié)構(gòu)及其與周邊腸管的關(guān)系。少部分急診腸套疊患兒通過超聲引導(dǎo)下溫鹽水低壓灌腸復(fù)位時于回腸末段發(fā)現(xiàn)囊狀、管狀或同心圓樣結(jié)構(gòu)。

1.3治療方法42例行腹腔鏡輔助下美克爾憩室切除術(shù)。于臍上緣弧切口切開切開皮膚約2.5 cm，氣腹針建立氣腹，壓力約10～14 mmHg，切口左側(cè)端及右側(cè)端分別置入5 mm Trocar，其內(nèi)分別置入5 mm腹腔鏡及操作，自回盲部開始逆行探查回腸，證實為美克爾憩室后，以抓鉗穩(wěn)妥鉗夾憩室，打開臍上切緣下各層，將憩室及鄰近腸管并Trocar一起拖出腹外，直視下處理憩室。若基底部較窄，予以楔形切除、腸吻合術(shù)；若基底部較寬，行腸切除腸吻合術(shù)，吻合完畢檢查吻合口通暢，還納腸管，常規(guī)關(guān)腹。22例則因急腹癥行急診開腹部手術(shù)，術(shù)中證實為美克爾憩室。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以率表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1超聲檢查及放射性核素顯像結(jié)果64例患兒均行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)同心圓或囊狀或管樣結(jié)構(gòu)43例，其中12例系急性腸套疊患兒在行超聲引導(dǎo)下溫鹽水灌腸復(fù)位中提示回腸末段合并同心圓或囊狀、管樣等結(jié)構(gòu)。7例超聲診斷為不規(guī)則包塊，雜亂回聲，局部腸壁增厚，術(shù)后證實為美克爾憩室炎或憩室化膿穿孔。34例行放射性核素掃描，19例(55.88%)于臍周，下腹部可見圓形或類圓形局限性放射性濃聚灶。放射性核素檢查與超聲檢查結(jié)果比較，陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.221，P> 0.05)，見表1。

表1 放射性核素顯像與超聲檢查方法的結(jié)果比較

2.2術(shù)后病例檢查結(jié)果64例患兒中，41例患兒有便血表現(xiàn)，其中，大部分是暗紅色或黑色血便，部分呈果醬樣或淡紅色，其術(shù)后病檢結(jié)果回示含有異位迷生組織者36例(87.80%)，其中含有胃黏膜組織者32例(78.05%)。23例患兒無便血表現(xiàn)，其術(shù)后病檢結(jié)果顯示有異位迷生組織者7例(30.43%)，其中含有胃黏膜組織者6例(26.09%)。便血與無便血兩者術(shù)后病檢結(jié)果構(gòu)成比總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.558，P< 0.05)。見表2。

表2 術(shù)后病理檢查結(jié)果比較 (n)

2.3術(shù)后隨訪64例患兒中42例采取擇期腹腔鏡手術(shù)，獲得長期隨訪31例，其中29例(93.55%)無任何并發(fā)癥，1例術(shù)后出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)過保守治療好轉(zhuǎn)出院。1例術(shù)后2月出現(xiàn)再次出血，后證實為直腸息肉，經(jīng)再次手術(shù)治療痊愈。22例采取傳統(tǒng)手術(shù)，獲得長期隨訪者17例，其中14例(82.35%)無任何并發(fā)癥，2例于術(shù)后2周及3月出現(xiàn)腸梗阻，1例保守治療好轉(zhuǎn)出院，1例經(jīng)手術(shù)行腸粘連松結(jié)術(shù)后痊愈出院。1例因穿孔后合并嚴(yán)重感染，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)禁飲禁食，營養(yǎng)支持等保守治療后好轉(zhuǎn)出院。兩類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.475，P> 0.05)。見表3 。

表3 術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

3 討論

先天性消化道畸形中美克爾憩室最為常見，其原因是有胚胎期卵黃管退化不全所致的殘留物，在人群中出現(xiàn)概率約2%，出現(xiàn)并發(fā)癥概率4%～6%[1～3]。美克爾憩室因其自身的病理特點，臨床表現(xiàn)常見為無誘因反復(fù)大量、無痛性便血、貧血，也可以反復(fù)引起腸套疊或部分急腹癥。因其癥狀缺乏特異性，故而術(shù)前不易明確診斷。對于臨床上反復(fù)、大量、合并有貧血的下消化道出血的患兒，應(yīng)考慮美克爾憩室。

99 mTc-高锝酸鹽放射性核素掃描檢查對于含異位胃粘膜組織的美克爾憩室具有較好的特異性，是重要的診斷手段。本研究結(jié)果顯示34例診斷明確美克爾憩室患兒，通過放射性核素掃描的檢出率為55.88%，這可能與美克爾憩室組織病理學(xué)構(gòu)成有關(guān)。進一步分析發(fā)現(xiàn)放射性核素掃描陽性組中除19例為美克爾憩室外，另有2例陽性者術(shù)后病理診斷為小腸重復(fù)畸形，靈敏度為100%，特異性為90.48%，與文獻報道的相同檢查的靈敏度與特異度80%～90%、95%相近[4]。然而，根據(jù)美克爾憩室的組織學(xué)來源，通過放射性核素掃描診斷美克爾憩室仍有一定的局限性，對于陰性結(jié)果，亦不能盲目排除診斷。有學(xué)者研究證實高頻超聲對小兒美克爾憩室或發(fā)癥的診斷符合率為85.0%、89.8%[5，6]。本組中超聲與放射性核素掃描檢查結(jié)果對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩者都是診斷美克爾憩室的有效可靠方法。在實際臨床工作中，建議同時結(jié)合兩種檢查以進一步提高美克爾憩室的檢出率。對于懷疑合并有活動性出血的美克爾憩室患兒，還可以采取血管數(shù)字減影造影的方法，不僅可以明確出血部位，還可明確病變的性質(zhì)和范圍并采取治療，從而彌補超聲或核素檢查的部分不足[7]。

便血是美克爾憩室患兒常見并發(fā)癥，原因其一：美克爾憩室內(nèi)異位的胃黏膜潰瘍形成過多；其二：胃酸直接腐蝕臨近結(jié)腸黏膜，或者促使異位的主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原轉(zhuǎn)變成胃蛋白酶，發(fā)揮溶組織作用[8]。本研究有41例因便血就診，表現(xiàn)為便血時間長，量多，往往合并中重度貧血。從本研究結(jié)果來看，41例合并便血的患兒，36例術(shù)后病理檢查結(jié)果回示憩室含有異位迷生組織，檢出率為87.80%，與早期文獻報道合并下消化道出血者異位組織檢出率為100%相近[9]。而未合并便血的的異位迷生組織檢出率則為26.09%。兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的，說明臨床表現(xiàn)往往反映的病理本身的特點。

腹腔鏡美克爾憩室切除術(shù)分為腹腔內(nèi)憩室切除術(shù)和腹腔鏡輔助下憩室切除術(shù)。腹腔內(nèi)處理憩室，腸內(nèi)容物可能污染腹腔，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的機會。如果術(shù)前根據(jù)影像學(xué)難以明確診斷，而又高度懷疑患兒罹患美克爾憩室時，可以進行診斷性腹腔鏡檢查。這是一種合理的方法，因為它只需要一個小切口，比開放性手術(shù)的侵入性更小，在明確診斷的同時即可進行治療，是一種安全、可行、有效的方法[10]。我中心目前采用單孔法，取沿臍上緣小切口約2 cm，左右兩端同時置入鏡頭與操作鉗，可清楚探查并固定美克爾憩室，拖出順利方便，術(shù)后切口隱藏在臍窩邊緣，美觀效果良好。通過對比分析腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，對于癥狀體征重，病史久的患兒，不可追求美觀而一味選擇微創(chuàng)方式，這樣可能因腹腔內(nèi)廣泛炎癥、粘連，造成手術(shù)難度大，污染重，甚至引起損傷腸壁或其他臟器組織，反而達(dá)不到微創(chuàng)效果。