鄒 楊，溫 玉，劉 誠，秦 秀，李貴森

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610072；2.四川省資陽市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 資陽 641301)

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)目前是世界重大公共衛(wèi)生問題且形式嚴峻，我國自2011年將終末期腎臟疾病(end-stage renal disease，ESRD)列為重點防治的八大病種之一。USRDS年度報告顯示2015年新增ESRD患者124111例[1]，我國流行病學調(diào)查提示全國CKD發(fā)病率10.8%，我省為18.3%[2]，據(jù)估計將有2%CKD患者進入ESRD階段[3]。作為ESRD主要腎替代治療方法的維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是一種有創(chuàng)性治療方法，且需終身治療，一般頻率為2～3次/周，持續(xù)時間4～6小時/次。雖然HD提高了ESRD患者生存率，但由于其治療造成患者生活方式改變、工作能力下降及喪失、社會關(guān)系及家庭地位改變、醫(yī)療費用昂貴、透析過程中的疼痛與不良反應(yīng)等給患者帶來眾多心理問題[4]。同時本身ESRD患者心理問題就很常見，而MHD治療則更進一步加重其心理問題[4，5]。抑郁障礙是MHD患者最常見的情緒障礙，可直接影響患者透析質(zhì)量、生活質(zhì)量及疾病預(yù)后等[6]。本研究通過對資陽市人民醫(yī)院HD中心MHD患者進行橫斷面調(diào)查，了解其抑郁情況及對生活質(zhì)量的影響，為HD持續(xù)質(zhì)量改進提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象2017年1～12月在資陽市人民醫(yī)院HD中心接受治療的MHD患者。納入標準：①MHD治療時間≥3個月；②能正確理解問卷內(nèi)容并做出回答；③簽署知情同意書。排除標準：①接受HD治療時間<3個月者；②排除合并嚴重心身疾病，不能理解內(nèi)容并做出回答者；③在進入HD之前曾診斷為抑郁或其他精神疾病者；④拒絕簽署知情同意書者。

1.2研究方法

1.2.1一般資料收集 收集MHD患者性別、年齡、透析時間、婚姻情況、文化程度、就業(yè)情況、保險類型等資料。

1.2.2抑郁問卷量表 貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI)由21題構(gòu)成，每題有4分等級(0，1，2，3)，直接將題目得分相加即得總分(0～63分)，得分越高，提示抑郁程度越嚴重。研究顯示BDI的最佳抑郁診斷分數(shù)為14分，具有91%的敏感性和96%的特異性[7]。

1.2.3腎病及生活質(zhì)量量表(KDQOL-SFTM1.3量表) KDQOL-SFTM1.3量表將腎病相關(guān)生命質(zhì)量(KDTA)和健康調(diào)查簡表(SF-36)結(jié)合起來，能較全面地評估腎病患者的生活質(zhì)量。KDTA共11個維度：癥狀與不適(SPL)、腎病對日常生活的影響(EKD)、腎臟病給生活帶來的負擔(BKD)、工作情況(WS)、認知功能(CF)、社交質(zhì)量(QSI)、性功能(SexF)、睡眠(sleep)、社會支持(SoS)、透析醫(yī)護人員的鼓勵(DSE)、患者滿意度(PS)。SF-36量表共8個維度：生理功能(PE)、體力所致的工作和生活受限(PR)、疼痛(Pain)、總體健康狀況(GH)、情感情況(EWB)、情感所致工作和生活的影響(RE)、社會功能(SF)、精力狀況(Energy/fatigue)。評分方法：量表中每一條目分數(shù)為0～100分，各領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域所有條目得分的平均值，評分越高，說明調(diào)查對象在該領(lǐng)域的生活質(zhì)量越好。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1MHD患者BDI評分情況本研究共納入124例MHD患者，男女各62例，年齡27～88歲[(56.02±14.69)歲]；透析齡3～141月[(35.98±30.64)月]；抑郁評分0～49分[(10.59±7.52)分]；其中BDI評分<14分者101例(81.45%)，≥14分者23例(18.55%)。

2.2一般人口學資料比較抑郁患者與無抑郁患者一般人口學資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

2.3KDQOL-SFTM1.3量表各維度得分比較無抑郁患者SPL、EKD、BKD、Sleep、GH、EWB、Energy維度得分明顯高于抑郁患者(P< 0.05)，見表2。

2.4MHD患者抑郁與生活質(zhì)量量表的相關(guān)性MHD患者BDI評分與KDQOL-SFTM1.3量表的SPL、EKD、BKD、CF、Sleep、PF、Pain、GH、EWB、Energy之間存在明顯負相關(guān)(P< 0.05)，見表3。

表1 無抑郁與抑郁患者一般人口學資料比較 [n(%)]

表2 無抑郁與抑郁患者KDQOL-SFTM1.3量表各維度得分比較 (分)

表3 MHD患者BDI評分與KDQOL-SFTM1.3量表各維度得分的相關(guān)性

3 討論

如今隨著健康觀和醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，心理問題越來越得到重視。所以對于ESRD患者，延長其生存率不再是臨床醫(yī)生的唯一目標，還應(yīng)關(guān)注他們的心理健康及生活質(zhì)量。對于ESRD患者來說其所面對的嚴重心血管疾病等并發(fā)癥、飲食和水的控制、治療費用昂貴等已導(dǎo)致了其負性情緒的出現(xiàn)和生活質(zhì)量的降低[4]。而作為ESRD患者的重要治療方法MHD每次透析會給患者帶來肉體上的疼痛、不適及不良反應(yīng)并發(fā)癥、需要遵循透析頻率及生活方式改變等往往會加重其心理問題及降低生活質(zhì)量。抑郁是MHD患者最常見及嚴重的情緒障礙，發(fā)生率20%～44%[8]，遠遠高于普通人群抑郁發(fā)生率(3%)[9]和其他慢性疾病時抑郁發(fā)生率包括腫瘤(11%)等[10]。抑郁是以情感低落、思維、認知功能遲緩、社會功能降低及意志活動減退、甚至自殺等為特征，其往往增加HD患者全因死亡率、住院風險、住院時間，影響生活質(zhì)量、疾病預(yù)后等[4，6，11]。但抑郁又是可以通過藥物和/或心理指導(dǎo)治療使其好轉(zhuǎn)[8]，所以關(guān)注抑郁就成為我們改善持續(xù)質(zhì)量改進的重點。

本研究選用BDI對資陽市人民醫(yī)院HD中心MHD患者抑郁發(fā)生率進行評估，發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)生率為18.55%，低于國內(nèi)學者報道的38.6%～40%[12]，歐洲和美國透析患者抑郁的發(fā)病率23%～42%[8]。這些差異可能是由于評估量表的不同或相同評估量表而選擇不同標準所導(dǎo)致，所以專門針對MHD患者的統(tǒng)一抑郁量表和標準是很重要的。本研究通過對抑郁與無抑郁患者的一般人口資料進行比較發(fā)現(xiàn)無顯著性差異，但Gerogianni等研究在抑郁患者中，女性的發(fā)生率較男性高[13]，本研究可能是由于樣本量小而沒有顯著性差異。

另外，本研究比較了無抑郁患者與抑郁組患者KDQOL-SFTM生活質(zhì)量各維度得分情況，發(fā)現(xiàn)MHD患者中各維度的得分均較低，與Homai等研究結(jié)果相似[14，15]。而抑郁患者得分大部分低于無抑郁患者，且本研究中無抑郁患者在SPL、EKD、BKD、Sleep、GH、EWB、Energy方面明顯優(yōu)于抑郁患者，與既往研究結(jié)果相似[8，15]。本文發(fā)現(xiàn)BDI評分與SPL、EKD、BKD、CF、Sleep、PF、Pain、GH、EWB、Energy之間存在明顯負相關(guān)。說明抑郁從不同方面，不同程度的影響著MHD患者的生活質(zhì)量，抑郁程度越重，其生活質(zhì)量越低下。目前學者認為抑郁障礙會引起MHD患者的認知偏差，無形中促進對患者日常生活的妨礙，且該類患者往往對軀體癥狀過分關(guān)注，從而強化疼痛等不適癥狀，最后嚴重損害了患者基本的生活、工作能力等，造成MHD患者生活質(zhì)量明顯降低[4，16]。而抑郁又是能通過藥物和/或心理咨詢治療可以成功治療的心理疾病，那么改善MHD患者抑郁狀態(tài)，無疑將會改善MHD患者的生活質(zhì)量有利途徑，如Daniel等報道個體化的認知行為治療(CBT)治療能有效改善HD患者的抑郁情況及生活質(zhì)量[8]。

綜上，四川省資陽市人民醫(yī)院HD中心MHD患者抑郁發(fā)生率為18.55%，女性患者易患，抑郁在不同程度、不同方面降低MHD患者生活質(zhì)量。在注重人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)的現(xiàn)今，關(guān)注MHD患者抑郁情況刻不容緩，這應(yīng)成為持續(xù)血液凈化質(zhì)量改進的重點。