張會濤，李秋雅，呂文浩，馮博帥，刁圣林

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院消化內科，河北 衡水 053000)

肝硬化是由慢性進行性彌漫性肝病發(fā)展而來，頑固性腹水是肝硬化失代償期的主要臨床表現之一，是臨床工作中醫(yī)務人員面臨的難點和重點[1]。對于出現頑固性腹水的肝硬化患者，臨床上常規(guī)采取利尿、限水、限鹽、抽液和補充白蛋白等治療措施，但仍然有5%～10%的患者治療效果不明顯且較易復發(fā)[2～4]。特利加壓素是一種能促進內臟血管收縮，降低門脈壓力和增加腎臟血流灌注的藥物，促使腎臟中水鈉的排出，達到控制腹水的目的[5，6]。本研究將特利加壓素聯合人血白蛋白應用于頑固性肝硬化腹水的治療，并與常規(guī)利尿劑聯合白蛋白治療方法進行療效比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年9月至2016年9月我院收治的232例肝硬化頑固性腹水患者，采用隨機數字表法分為兩組，觀察組121例，其中男71例，女50例，年齡23～68歲[(43.5±1.2)歲]，病程2～72 h；對照組111例，男63例，女48例，年齡22～71歲[(41.5±1.1)歲]，病程4～68 h。納入標準：①所有患者均符合肝硬化的診斷標準，包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎和隱源性肝炎等引起的肝硬化患者。②在肝硬化基礎上出現頑固性腹水，且經常規(guī)利尿治療效果欠佳。③凝血酶原時間經治療后持續(xù)不降。排除標準：①其他原因所致腹水，經常規(guī)口服或靜脈利尿治療效果較好者。②合并嚴重心腦血管疾病，肝腎功能不全患者。③既往有精神疾病史，不能配合研究者。兩組患者一般資料包括性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均給予藥物治療，囑低鹽飲食。對照組治療方案：常規(guī)保肝、利尿、靜脈補充人血白蛋白，呋塞米100～160 mg/d，螺內酯400 mg/d，人血白蛋白(20%)10 g/d。觀察組治療方案：在對照組基礎上給予特利加壓素治療，首劑2 mg靜脈注射，隨后1 mg靜脈注射，每6小時1次，維持48 h。兩組治療周期均為15 d。治療前及治療后測量腹圍，監(jiān)測心率、尿量、血白蛋白、肌酐(CR)及凝血酶原時間。

1.3觀察指標觀察兩組治療前后腹圍、心率、尿量、尿鈉、血白蛋白、CR及凝血酶原時間的變化。凝血酶原時間≤12秒，下降值≥5秒為顯效；下降值≥5秒，但凝血酶原時間>12秒為有效；下降值<5秒，且凝血酶原時間>12秒為無效，總有效=顯效+有效。觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組治療前后臨床表現比較治療后兩組臨床表現較治療前明顯改善(P< 0.05)，觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后臨床表現比較

▲與治療前比較，P< 0.05；△與觀察組比較，P< 0.05

2.2兩組治療前后生化指標比較治療后兩組生化指標較治療前明顯改善(P< 0.05)，觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P< 0.05)，見表2，表3。

表2 兩組治療前后生化指標比較

△與治療前比較，P< 0.05；▲與觀察組比較，P< 0.05

表3 兩組治療后凝血酶原時間改善情況比較 [n(%)]

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況治療過程中發(fā)現3例患者出現惡心、嘔吐、腹瀉消化道癥狀，未做特殊處理。兩組患者均未出現嚴重的不良反應。

3 討論

肝硬化頑固性腹水是指在通過飲食限鈉、限水、大劑量利尿劑治療后效果不顯著，并且，經治療性腹腔穿刺術后仍反復出現腹水的疾病。其形成機制較為復雜，除肝硬化導致的門脈高壓，低蛋白血癥，血流動力學改變也是影響其發(fā)生的重要原因之一[7～9]。肝功能減退使包括血管活性腸肽、內毒素和一氧化氮等舒血管物質活性增加，使內臟血管擴張，有效血容量降低[10]。代償期通過增快心理增加心輸出量，然而隨著疾病惡化，進入失代償期，有效循環(huán)血量逐漸下降，血壓降低，繼之激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)，腎臟血管收縮，使得腎臟血流灌注不足，鈉水排出受阻，水鈉潴留，腹水形成[11～13]。腹水形成后壓迫腹腔使膈肌抬高，胸腔受壓導致心肺空間減少，出現呼吸困難。腹水也是細菌繁殖的培養(yǎng)基，會引起不同程度的繼發(fā)性感染，從而引起其他各系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥，進一步使肝硬化病情惡化威脅患者生命。臨床上對于頑固性腹水的治療主要是利尿、限制鹽和水的攝入、補充白蛋白，反復多次治療性腹穿放液、經頸靜脈門體分流術、腹腔靜脈分流術和肝移植等，目前缺乏有效的藥物治療[14～16]。特利加壓素的作用是促進血管收縮，臨床上常用于肝硬化食道靜脈曲張出血、肝腎綜合征的治療，也可以用于治療頑固性肝硬化腹水，其與內臟血管平滑肌上的V1受體結合，使內臟血管收縮，增加體循環(huán)的有效血容量，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)，增加腎臟中水鈉排出的含量，減少鈉水潴留，從而減少腹水的形成[17]。

肝硬化患者鈉水潴留、腎功能降低，尿量減少，肌酐排泄率低，經治療后尿量增加，尿鈉和肌酐的排泄增多，腹水減少，因此，腹圍、肌酐和尿鈉含量可以作為評價療效的臨床指標和生化指標[18]。本次研究中，在常規(guī)治療肝硬化頑固性腹水的基礎上加用特利加壓素聯合人血白蛋白進行治療，與治療前相比兩組患者臨床指標和生化指標均有明顯好轉，表現為腹水減少、尿量增加、血肌酐含量降低。而采用特利加壓素聯合人血白蛋白治療的患者指標改善情況優(yōu)于接受常規(guī)治療患者。有文獻報道[19]，特利加壓素可以使肝硬化腹水患者血漿中腎素、醛固酮水平降低，從而使腎臟水、鈉排泄能力增強，腹水消退，且人血白蛋白可以提高血漿膠體滲透壓，糾正低蛋白血癥，也有利于腹水的消退，并且通過補充白蛋白，提高機體的抵抗力，有利于肝細胞功能的恢復，兩者聯合使用相輔相成，加速抗纖維化和消退腹水，明顯改善肝硬化患者預后情況[20]。與傳統(tǒng)的治療方法相比，特利加壓素聯合人血白蛋白治療減少了有創(chuàng)治療的風險，改善了鈉水潴留的問題。

綜上所述，特利加壓素能夠增加尿鈉排泄、促進腹水消退，人血白蛋白可提高機體免疫力，糾正低蛋白血癥，兩者結合對治療肝硬化頑固性腹水患者的療效更好，臨床癥狀及生化指標改善程度更明顯，值得臨床廣泛應用。