張潔文，黃增彬，林銳珊

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510080；2.廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院骨科門診，廣東 廣州 510140；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，廣東 廣州 510006)

頸源性頭痛是由頸椎或(和)頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損導(dǎo)致的主要臨床表現(xiàn)為慢性頭部疼痛的一組綜合征[1]。它是頸椎病的亞型，是臨床常見癥狀之一。治療方法分為藥物治療與非藥物治療。藥物治療以非甾體類、激素類、擴(kuò)張血管類等藥物為主[2]；而非藥物類治療包括正骨手法，中頻或低頻、針灸，超激光等方法。本研究運(yùn)用正骨手法整復(fù)頸椎關(guān)節(jié)，理順經(jīng)絡(luò)配合中醫(yī)藥治療此類頭痛，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1～12月我院中醫(yī)正骨科門診頸源性頭痛患者88例。①符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，4]，病程≤ 2 年，年齡 28～70歲；②治療前 1 個(gè)月內(nèi)未采用其他針對(duì)頸源性頭痛的治療措施者；③ 知情、自愿參加實(shí)驗(yàn)，積極配合完成臨床觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除其它疾患所引起的的頭痛，如高血壓、感冒、神經(jīng)衰弱等；②存在頸椎部位腫瘤、結(jié)核與嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等手法禁忌者；③其他基礎(chǔ)疾病如慢性胃炎、胃潰瘍、肝腎功能不全者等不適宜應(yīng)用藥物治療者；婦女妊娠期，手術(shù)后體質(zhì)較弱者，頸部皮膚疾患等不適宜手法治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各44 例。其中治療組男 25例，女 19 例，28～ 66 歲，平均年齡 46 歲，病程33天至1年，平均病程為68天；對(duì)照組中男 21 例，女 23 例；年齡32～65歲，平均年齡 42 歲；病程25天至8個(gè)月，平均病程為57 天。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

1.2.1治療組 ①正骨手法(坐位頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法)治療：患者取坐位，術(shù)者立患者背后，先做頸部肌肉放松手法，使用掌揉、指捏、拿法、滾法、拍法等手法，由枕下部開始，沿頸椎棘突兩旁往下操作手法，手法均勻有力、輕重適宜，以患者耐受為度。逐步放松枕下肌群、斜方肌、肩胛提肌等相關(guān)肌肉。接著行頸椎復(fù)位手法(以坐位為例)：術(shù)者一手拇指頂住偏歪椎體棘突旁，使患者頸部前屈 35°，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°，術(shù)者俯身用胸部固定頭部，使其保持于此角度。隨后另一手屈肘，用肘窩勾托住患者下頜部，用前臂及上臂環(huán)抱患者頭部，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)頭部至極限處，稍用力提拉頸部，同時(shí)使用寸勁，加大旋轉(zhuǎn)力度，即可感到頸椎被推動(dòng)和發(fā)出的“咔咔”響聲，一般視為復(fù)位成功；如復(fù)位不成功，可以重復(fù)以上手法，一般不超過三次；也不要求每次均要獲得椎體關(guān)節(jié)滑動(dòng)的響聲。術(shù)后進(jìn)行點(diǎn)壓風(fēng)府、風(fēng)池、、肩井、百會(huì)、合谷等疏風(fēng)通絡(luò)止痛之穴位。手法治療每日一次，連續(xù)治療五天，休息兩天，十次為一療程。②中藥治療：以疏風(fēng)通絡(luò)止痛為原則，自擬疏風(fēng)養(yǎng)血湯：天麻15克，白芍15克，川芎12克，丹參12克，防風(fēng)12克，羌活12克，蔓荊子12克，白芷12克。以此為基礎(chǔ)方辯證加減，如肝陽上亢者加石決明、鉤藤、黃芩、牛膝等藥物；如氣血不足者可加當(dāng)歸、黨參、黃芪、、白術(shù)等藥物；如肝腎不足者可加入杜仲、熟地、山萸肉、女貞子、龜板等藥物。隨證加減，因人而異。中藥治療跟手法治療同步進(jìn)行，每天一劑，煎服，連續(xù)服用十天，十天為一療程。

1.2.2對(duì)照組 采用藥物治療。布洛芬緩釋膠囊(商品名：芬必得，葛蘭素史克公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089)，0.3g，每天兩次，口服；鹽酸氟桂利嗪膠囊(商品名：西比靈，西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930003)，5 mg，每晚一次，口服。療程10天。

1.3觀察指標(biāo)分別于治療10天及3月后觀察疼痛的減輕程度以及恢復(fù)情況：①疼痛評(píng)定采用目測(cè)類比評(píng)分法(Visural Analogue Scale.VAS)[5]評(píng)定疼痛程度。②療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國(guó)家中醫(yī)藥管理局)[6]：痊愈：頭痛、頸肩痛部疼痛和體癥完全消失。顯效：頭痛癥狀基本消失，或僅有頸肩痛部疼痛癥狀。無效：治療后癥狀未減輕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，疼痛積分比較采用t 檢驗(yàn)，率的比較采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后VAS評(píng)分比較治療后兩組VAS評(píng)分較治療前明顯下降，且治療組評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)

表1 兩組間頭痛VAS評(píng)分改善程度比較

與治療前比較，*P<0.05；與治療組比較，△P<0.05

2.2兩組治療10天后療效比較治療10天后治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.28，P= 0.022)。見表2。

表2 兩組治療10天后的療效比較[n(%)]

2.3兩組治療3個(gè)月療效比較治療后隨訪3個(gè)月，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.37，P= 0.000)。見表3。

表3 兩組治療后3個(gè)月隨訪療效比較[n(%)]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：頭痛為一種常見癥狀，病因諸多。而頸源性頭痛是1983年Sjaastad 首先提出來的[7]，目前已被大家所接受。頸源性頭痛通常是發(fā)生在上頸段(C1～C3)的病變[8]，包括環(huán)樞椎失穩(wěn)、頸椎間盤退變或伴突出、枕下肌群的勞損與痙攣等病理基礎(chǔ)，導(dǎo)致枕大、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)等受刺激而發(fā)生頭痛、偏頭痛。祖國(guó)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為：頭痛屬于“腦風(fēng)”、“頭風(fēng)”等范疇。頭痛按其發(fā)病原因分為外感與內(nèi)傷兩大類，頸源性頭痛應(yīng)歸為內(nèi)傷頭痛，病機(jī)多與肝失疏泄、肝陽上亢上擾頭竅；或脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生阻塞氣機(jī)；或氣血虧虛、或腎精不足，腦髓空虛等，均可誘發(fā)致病，病位在頭，與肝、脾、腎密切相關(guān)。

筆者運(yùn)用正骨手法配合中藥處方為治療組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)西藥常規(guī)用藥。正骨手法治療機(jī)理源于“骨正筋順”，通則不痛。手法一方面采用掌揉、指捏、拿、滾、拍等放松類手法，緩解頸項(xiàng)部肌肉緊張，改善血液循環(huán)，調(diào)理筋脈，疏風(fēng)通絡(luò)的功效。一方面采用頸椎復(fù)位法，頸椎復(fù)位法源于我國(guó)骨傷科名家馮天有的“正骨旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”。復(fù)位時(shí)，頸部前屈，有利于操作，保障了該法的安全性和有效性。李義凱等[9]通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)：過伸位旋轉(zhuǎn)時(shí)，向中線側(cè)突出的髓核會(huì)增大，加上黃韌帶凸入椎管，容易造成脊髓損傷。前屈位旋轉(zhuǎn)時(shí)椎間盤內(nèi)向中線突出的髓核變??；同時(shí)能使椎管矢狀徑和椎管截面積增大，椎管空間增大有利于手法的安全。李世剛等[10]認(rèn)為：當(dāng)用合適的手法糾正上頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位后，因關(guān)節(jié)錯(cuò)位受刺激的頸脊神經(jīng)后支就會(huì)恢復(fù)正常，頭部疼痛癥狀就會(huì)消失。由頸脊神經(jīng)后支卡壓引起的疼痛，可反射性地引起局部的軟組織痙攣，這雖然是肢體對(duì)損傷的保護(hù)性反應(yīng)，但若治療不及時(shí)或不妥當(dāng)，痙攣的組織便可能刺激頸神經(jīng)后支神經(jīng)，加重痙攣。因此，放松類手法是復(fù)位手法的基礎(chǔ)，痙攣的肌肉組織得到很好放松之后進(jìn)行復(fù)位手法，可獲得事半功倍。本研究的疏風(fēng)養(yǎng)血湯是筆者臨證之經(jīng)驗(yàn)方，組方嚴(yán)謹(jǐn)、兼顧全面。方中以天麻為君藥，有平肝潛陽，息風(fēng)通絡(luò)之功效；以川芎、丹參為臣，有活血行氣、祛風(fēng)止痛的作用，佐以白芍柔肝息風(fēng)，防風(fēng)、白芷、羌活祛風(fēng)除濕、通竅止痛，蔓荊子歸太陽膀胱經(jīng)，起到引經(jīng)藥之功，亦有祛風(fēng)止痛之效。臨證時(shí)適當(dāng)加減應(yīng)用。

對(duì)照組采用西醫(yī)常用的對(duì)癥處理方法。布洛芬是非甾體類藥，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用，且副作用較小，患者耐受性較好；西比靈可阻斷細(xì)胞膜鈣通道，能有效地抑制因血管平滑肌細(xì)胞鈣超載引起的血管痙攣，有抑制致痛物質(zhì)的釋放，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受能力。因有對(duì)抗5-羥色胺和組織胺的作用，故可起到保護(hù)腦細(xì)胞并防止反應(yīng)性顱內(nèi)外血管擴(kuò)張引起的頭痛發(fā)作，是防治頭痛、偏頭痛的常用藥物[11]。

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：正骨手法配合疏風(fēng)養(yǎng)血湯加減治療頸源性頭痛，該方法安全、有效，而且療效較長(zhǎng)，無論治療結(jié)束后、還是三個(gè)月后的隨訪療效均顯示比西醫(yī)常規(guī)用藥方法的更好，更穩(wěn)定。故筆者認(rèn)為，該方法在臨床可以推廣應(yīng)用。