趙 鑫

(四川省南充市中心醫(yī)院骨科，四川 南充 637000)

胸腰椎節(jié)段是整個脊柱前、后凸形態(tài)轉(zhuǎn)化及應力最為集中的部位，不似上下方椎體有胸肋關節(jié)及肋橫突關節(jié)支持，一旦遭受暴力沖擊則極易引發(fā)胸腰椎爆裂性骨折(thoracolumbar burst fracture，TLBF)。解剖學理論多以無法短時間吸收化解的瞬間軸向高載荷能量沖擊為TLBF的主要致傷機制[1]，椎體中心受到暴力沖擊時，周圍骨質(zhì)無法及時分散能量，椎間盤壓力急劇增加，終板向兩側(cè)膨出并裂開，髓核通過劈裂間隙被推擠進入椎體成疝，椎體內(nèi)壓暴漲進而發(fā)生爆裂。傳統(tǒng)后路切開復位內(nèi)固定術(shù)治療TLBF的撐開復位效果已獲得臨床廣泛認可[2]。過伸復位法起源于我國古代醫(yī)家常用的“雙踝懸吊法”、“拔伸牽引法”及“攀門拽伸法”的共通之處[3]，多借助于傷椎前后縱韌帶與纖維環(huán)等附件對其的牽拉作用完成復位，臨床多將其聯(lián)合椎體成形術(shù)應用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[4]。本研究旨在探討過伸復位法結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對TLBF的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2016年12月我院接受治療的124例TLBF患者，行過伸復位法結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)者納入觀察組(n=89)，行傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術(shù)治療者納入對照組(n=35)。納入標準：①臨床癥狀及影像學檢查結(jié)果均符合TLBF相關診斷標準[5]；②年齡18～80歲；③明確外傷史導致單個節(jié)段受累且具備內(nèi)固定術(shù)治療指征；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。排除標準：①診斷為胸腰椎病理性骨折或骨折累及多個脊柱節(jié)段；②伴有椎體脫位、嚴重感染、漸進性神經(jīng)癥狀加重或骨腫瘤；③存在風濕或類風濕性關節(jié)炎、造血功能、凝血功能、心肺功能障礙及過敏體質(zhì)等麻醉與內(nèi)固定術(shù)禁忌證；④有精神疾病史、不能耐受或無法配合手術(shù)；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥隨訪失聯(lián)或臨床資料不完整。觀察組男51例，女38例；年齡27～74歲[(42.94±7.13)歲]；骨折節(jié)段T116例，T1229例，L138例，L216例；交通傷29例，墜落傷35例，擊打傷14例，其他11例；Frankel脊髓損傷分級[6]A、B級18例，C、D級30例，E、F級41例。對照組男20例，女15例；年齡30～73歲[(43.18±6.85)歲]；骨折節(jié)段T112例，T1211例，L115例，L27例；交通傷10例，墜落傷15例，擊打傷6例，其他4例；Frankel脊髓損傷分級A、B級7例，C、D級12例，E、F級16例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組行傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術(shù)，采用氣管插管全麻并取俯臥位，以影像學檢查結(jié)果為準在傷椎為中心作8～10 cm后正中切口，逐步分離皮下、淺深筋膜、多裂肌肌束間隙入路，并充分暴露傷椎及相鄰的2個椎體；傷椎上下兩側(cè)椎弓根處各鉆開擴孔，置入4枚適宜規(guī)格的追弓根螺釘，置入預彎并旋轉(zhuǎn)至契合傷椎區(qū)域的特定曲度的連接棒，再以撐開鉗縱向撐開，直至復位滿意，常規(guī)留置引流管并縫合切口。觀察組則采取過伸復位法結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，麻醉體位與對照組相同，X射線機透視下標記傷椎，并在患者胸部、髂嵴與雙腿枕墊墊高避免腹部受壓，保持胸腰段處于適度過伸狀態(tài)，解除骨折節(jié)段后凸畸形，手掌掌面向下覆蓋傷椎并垂直于背部向下施壓，力量增加循序漸進，重復5～10次后C型臂X射線機確認復位滿意后可行追弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；X射線機透視下確定椎弓根根部位置，以其為中心作小切口，鈍性分離至椎旁肌，在最長肌與多裂肌間隙顯露進針位點，鉆孔后置入椎弓根螺釘，酌情撐開處理整復直至滿意，常規(guī)留置負壓引流管后逐層縫合。兩組患者術(shù)后均采取常規(guī)消腫、抗感染、水電解質(zhì)糾正等支持治療，選用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛方案，背景輸注0.1 μg/(kg·h)，單次自控鎮(zhèn)痛按壓時予以0.1 μg/kg，時間鎖定15～20 min；術(shù)后3 d左右拔除引流管，加用外固定支具保護，10～14 d后可拆線，視具體恢復情況引導患者下床活動，適當實施腰背肌與下肢功能訓練，出院前囑患者按時回院復查，均于術(shù)后6個月時觀察治療效果。

1.3療效評估根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]相關標準中TLBF有關局部腫痛、隆突、壓痛、縱向叩痛、肢體萎軟等表現(xiàn)評價中醫(yī)證候療效，以1～3分表示“無癥狀”～“重度癥狀”，治愈：X射線片顯示骨折愈合，上述證候積分下降比率>70%；好轉(zhuǎn)：X射線片顯示骨折愈合，上述證候積分下降比率在30%～70%；未愈：X射線片顯示骨折愈合，上述證候積分下降比率<30%或有所上升。中醫(yī)證候療效總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標術(shù)前及術(shù)后3、6月時，采用視覺模擬法疼痛評分量表(VAS)進行評價[8]，分數(shù)越高則疼痛程度越大；應用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表(WHOQOL-BREF)評估患者生活質(zhì)量[9]，分數(shù)越高則說明生活質(zhì)量越好；測量脊柱X射線片中傷椎形態(tài)參數(shù)(矢狀面后凸Cobb角、前緣高度比)，并評估VAS、WHOQOL-BREF得分。術(shù)后6月時評價中醫(yī)證候療效，并比較并發(fā)癥發(fā)生情況及圍術(shù)期基本指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、自控鎮(zhèn)痛泵按壓頻次、下床活動時間、住院時間)。

1.5統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率表示，組間比較采取χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采取t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1中醫(yī)證候療效比較術(shù)后6個月時，觀察組中醫(yī)證候療效總有效率高于對照組(χ2=4.928，P< 0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后6個月時中醫(yī)證候療效總有效率比較

2.2傷椎形態(tài)參數(shù)比較術(shù)前兩組矢狀面后凸Cobb角、前緣高度比比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。術(shù)后3、6個月時，兩組矢狀面后凸Cobb角水平均較術(shù)前下降(P< 0.05)，而前緣高度比水平均較術(shù)前提升(P< 0.05)，術(shù)后6個月時組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后矢狀面后凸Cobb角、前緣高度比水平比較

*與術(shù)前比較，P < 0.05

2.3疼痛度及生活質(zhì)量比較術(shù)前兩組VAS、WHOQOL-BREF評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。術(shù)后3、6個月時，兩組VAS評分均較術(shù)前下降，且觀察組低于對照組(P< 0.05)；兩組WHOQOL-BREF評分均較術(shù)前提升，且觀察組高于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS、WHOQOL-BREF評分比較 (分)

*與術(shù)前比較，P < 0.05

2.4圍術(shù)期基本情況比較觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、自控鎮(zhèn)痛泵按壓頻次、下床活動時間、住院時間均少于對照組(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組圍術(shù)期基本指標比較

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后6個月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.413，P< 0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

TLBF椎體常出現(xiàn)不同程度的垂直壓縮與屈曲壓縮，可導致骨折塊突入椎管造成神經(jīng)壓迫損害，對患者日常生活活動能力造成重創(chuàng)，因此及時采取有效的治療措施至關重要。

切開復位內(nèi)固定術(shù)式本身需要充分暴露傷椎及其相鄰椎體，尤其預彎的連接棒置入需進一步剝離擴大容積，因此無法避免大幅損傷椎旁肌肉與韌帶[10]，且操作時間過長導致肌群與韌帶缺血性壞死風險較大，術(shù)后可出現(xiàn)腰背部疼痛及肌力減弱，甚至引起慢性椎旁筋膜間室，于預后快速康復不利。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、自控鎮(zhèn)痛泵按壓頻次、下床活動時間、住院時間均明顯少于對照組，這表明過伸復位法結(jié)合追弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相比于傳統(tǒng)后路切開復位內(nèi)固定術(shù)治療TLBF更為簡單易行，不僅安全性良好，且術(shù)后脊柱功能恢復效果亦存在較大優(yōu)勢，因其術(shù)式較切開復位內(nèi)固定造成侵入性更小，加之術(shù)前采用過伸復位法，使傷椎通過非手術(shù)方法復位滿意，從而簡化手術(shù)操作并減少創(chuàng)傷，故術(shù)后短期鎮(zhèn)痛需求有所下降。有研究認為，經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療TLBF為多數(shù)脊柱外科醫(yī)師所推崇，但由于術(shù)野較小，精確定位要求更高，因而其手術(shù)適應證較為嚴苛[11]，即便借助于X射線透視機定位，也較難達到令人滿意的復位效果。本研究中，兩組患者經(jīng)過治療傷椎形態(tài)參數(shù)均有較大改善，但采用過伸復位法的觀察組保持正常脊柱形態(tài)效果尤為顯著，其中醫(yī)證候療效更好且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低，提示在術(shù)前予以過伸復位手法治療，可有效減少內(nèi)固定手術(shù)操作中復位程序帶來的額外損傷，在避免固定失效的同時，還能有效防止肺部感染、硬膜外血腫、脊髓神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥影響康復訓練進程。有學者得到與本研究相似的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)單純應用保守的過伸位方法亦難于取得良好的復位效果，需同時配合手術(shù)進行縱向牽引[12]，能達到良好復位效果，還可借助手法干預措施規(guī)避因術(shù)者經(jīng)驗而導致的牽引撐開程度過大而導致的內(nèi)固定斷裂或松動，對維護內(nèi)固定有效性與避免矯正丟失意義重大。

祖國醫(yī)學多將TLBF歸為“折脊”的范疇，其病因主要分為“養(yǎng)骨無源，骨氣虛弱，筋失所養(yǎng)，關節(jié)失司”之內(nèi)因與強力、暴力之外因，而早在元代已有“須用軟繩從腳吊起，墜下體直，其骨便自然歸窠”的復位方法論述[13]，是中醫(yī)骨傷治療經(jīng)驗豐富、源遠流長的直接證據(jù)體現(xiàn)。據(jù)相關文獻報道，過伸復位是利用枕墊使患者腹部懸空，利用重力令脊柱胸腰椎節(jié)段適度過伸，增大椎間間隙而消除小關節(jié)與骨折碎片相互交鎖的狀態(tài)[14]，且手法按壓相較仰臥位過伸完全依賴重力復位施力穩(wěn)定且更為有針對性，有助于從根本上緩解患者臨床癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后疼痛度及生活質(zhì)量均得到顯著改善，且觀察組改善效果更佳，體會到過伸復位法能將脊柱自畸形向正常形態(tài)進行過度矯正，可極大減少椎弓根螺釘置入后的撐開復位程度，降低螺釘承受力矩，甚至不用特意預彎螺釘連接棒，為規(guī)避手術(shù)操作引起的軟組織損傷創(chuàng)造條件，并能有效避免纖維化作用而維持腰背肌肉功能，利于遠期脊柱形態(tài)保持。蔡東哲等[15]認為，手法復位僅僅是TLBF手術(shù)治療的有益補充，且尚無統(tǒng)一操作標準，臨床不斷優(yōu)化手術(shù)過程仍必不可少。

綜上所述，過伸復位法結(jié)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療TLBF可有效改善患者傷椎形態(tài)參數(shù)、疼痛度及生活質(zhì)量，此方案安全性良好而療效較傳統(tǒng)后路切開復位內(nèi)固定術(shù)更為突出，有較高的臨床應用價值。