文艷梅，徐治波，茍冶然

(成都市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610017)

卒中是一種急性腦血管疾病，指腦血管破裂或血管阻塞導(dǎo)致大腦供血供氧不足造成的腦組織損傷，以局灶性神經(jīng)功能缺失為主要特征，臨床表現(xiàn)為昏迷不醒、四肢無力、口眼歪斜、神志不清、吞咽困難等[1，2]。卒中具有較高致死率與致殘率，病情較為嚴(yán)重，患者需長期臥床休息，呼吸功能減弱，易發(fā)生肺部感染。老年患者由于機(jī)體衰退等因素影響，具有更高肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。為降低老年卒中患者死亡率，改善患者預(yù)后，需加強(qiáng)對卒中合并肺部感染的相關(guān)研究。本文探討老年卒中合并肺部感染患者的病原菌分布和耐藥性，并分析其預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2014年6月至2017年6月305例老年腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為急性腦卒中患者；②年齡≥60歲；③在我院神經(jīng)內(nèi)科治療時(shí)間≥72 h；④經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)通過，患者或其家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②免疫功能障礙患者；③肺功能衰竭；④入院前存在感染；⑤發(fā)病至入院時(shí)間>72 h；⑥近3個(gè)月應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。男199例，女106例，年齡62～82歲[(72.74±9.19)歲]；卒中類型：缺血性卒中225例，出血性卒中80例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，冠心病57例，糖尿病54例，慢性阻塞性肺疾病28例，心房顫動(dòng)11例。

1.2病原學(xué)檢查意識(shí)清醒患者清晨洗漱時(shí)，用自然咳痰法采集痰液，意識(shí)障礙患者從氣管插管內(nèi)用一次性無菌吸痰器吸取痰液。將痰液置于無菌標(biāo)本瓶，2 h內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室，連續(xù)采集痰液3d。細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定參考《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]，將痰液標(biāo)本進(jìn)行涂片鏡檢，篩選合格標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，接種于Mueller—Hinton瓊脂培養(yǎng)基(上海遠(yuǎn)慕生物科技公司)，35～37 ℃孵育24 h，采用法國梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)鑒定細(xì)菌種別。

1.3藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，在全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)上完成病原菌耐藥性分析，具體操作與結(jié)果判定參考美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)2005年版標(biāo)準(zhǔn)[6]。藥敏卡內(nèi)主要包括以下抗菌藥物：頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑林、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、阿米卡星、環(huán)丙沙星、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、青霉素G、呋喃妥因、慶大霉素、紅霉素、克林霉素、萬古霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星、利福平、苯唑西林、頭孢唑林、利奈唑胺、伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B。

1.4肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)熱≥38 ℃；②出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；③可聞及干濕性啰音，呼吸音減弱或肺實(shí)變征；④胸部X射線平片顯示肺部炎性改變；⑤血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞百分比異常升高；⑥痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。

2 結(jié)果

2.1病原菌分布305例老年卒中患者發(fā)生肺部感染58例，感染率19.0%(58/305)。共分離出96株病原菌，其中革蘭陰性菌70株，占72.9%(70/96)；革蘭陽性菌18株，占18.8%(18/96)；真菌8株，占8.3%(8/96)。見表1。

2.2主要革蘭陰性菌耐藥菌株數(shù)與耐藥率肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、阿米卡星、阿米卡星、環(huán)丙沙星、亞胺培南、美羅培南、氨芐西林/舒巴坦等抗生素較敏感，耐藥率≤20%，對氨芐西林耐藥性較高，達(dá)75.0%；銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦等抗生素較敏感，耐藥率≤20%，對氨芐西林與復(fù)方新諾明耐藥性較高，分別為80.0%與86.7%；鮑氏不動(dòng)桿菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南等抗生素較敏感，耐藥率≤20%，對頭孢唑林與氨芐西林耐藥性較高，分別為76.9%與84.6%。見表2。

2.3主要革蘭陽性菌耐藥菌株數(shù)與耐藥率金黃色葡萄球菌對呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺等抗生素敏感，耐藥率為0，對青霉素G、紅霉素、利福平等抗生素耐藥性較高，均≥80.0%；肺炎鏈球菌對呋喃妥因與萬古霉素敏感，耐藥率為0.0%，對青霉素G、紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、利福平、頭孢唑林等抗生素耐藥性高，達(dá)100.0%；表皮葡萄球菌對萬古霉素較敏感，耐藥率為0，對青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、利福平等抗生素耐藥性高，達(dá)100.0%。見表3。

2.4真菌耐藥菌株數(shù)與耐藥率白色假絲酵母菌對伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑等抗生素敏感，耐藥率均為0.0%；光滑假絲酵母菌對伊曲康唑、氟康唑敏感，耐藥率均為0.0%；白色念珠菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B敏感，耐藥率均為0.0%。見表4。

表2 主要革蘭陰性菌耐藥菌株數(shù)與耐藥率

表3 主要革蘭陽性菌耐藥菌株數(shù)與耐藥率

表4 真菌耐藥菌株數(shù)與耐藥率

3 討論

隨著我國老齡化進(jìn)程加快，卒中發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)我國最新發(fā)布的《2016年腦卒中流行病學(xué)報(bào)告》，卒中已成為我國居民第一死亡原因，對我國居民生命健康造成嚴(yán)重威脅[7～9]。卒中發(fā)生后患者多處于昏厥狀態(tài)，意識(shí)不清，無法自主呼吸與自主進(jìn)食，對患者肺功能與免疫機(jī)能造成嚴(yán)重影響。老年患者由于組織器官功能減退，卒中后恢復(fù)緩慢，加之常合并多種基礎(chǔ)疾病，具有較高醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。肺部感染指肺部由于感染等因素導(dǎo)致的炎癥，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等，是卒中常見并發(fā)癥，也是卒中后患者死亡首要原因[11]。

本研究納入的305例老年卒中患者發(fā)生肺部感染58例，共分離出96株病原菌，包括革蘭陰性菌70株、革蘭陽性菌18株、真菌8株，其中前五位菌種依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌，與國內(nèi)研究結(jié)果相似[12～14]。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛與不恰當(dāng)使用，院內(nèi)病原菌耐藥性不斷增強(qiáng)，出現(xiàn)多重耐藥，嚴(yán)重影響臨床抗菌治療效果，增加卒中合并肺部感染抗菌治療難度。本研究中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌3種革蘭陰性菌對頭孢類藥物具有較高耐藥性，主要由于革蘭陰性菌可破壞β-內(nèi)酰胺環(huán)，導(dǎo)致頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗生素喪失療效。另外頭孢類藥物在我國濫用較為嚴(yán)重，也對革蘭陰性菌頭孢類藥物耐藥性產(chǎn)生一定影響。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，由于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的大量出現(xiàn)，呈現(xiàn)多重耐藥特點(diǎn)，臨床抗菌治療難度大。本研究中10株金黃色葡萄球菌對青霉素G、紅霉素、利福平等抗生素耐藥率≥80.0%，臨床治療中建議優(yōu)先選用對呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺等抗生素。本研究中真菌感染較少，僅出現(xiàn)8株真菌，耐藥性評(píng)估困難，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步明確真菌耐藥特點(diǎn)。

為預(yù)防與控制肺部感染，改善老年卒中患者預(yù)后，本院采取以下預(yù)防措施：嚴(yán)格消毒隔離制度，注意通風(fēng)換氣，定期空氣消毒；加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，醫(yī)務(wù)人員在操作前后嚴(yán)格按照無菌操作原則，提供便捷快速手消毒液，保持手部衛(wèi)生清潔；密切觀察患者體溫、呼吸等體征，一旦出現(xiàn)發(fā)熱癥狀應(yīng)及時(shí)干預(yù)控制，同時(shí)對體溫正常，但精神萎靡、肺部異常征象、夜間咳嗽增多患者也應(yīng)考慮肺部感染可能；重視口腔衛(wèi)生，每日清晨用0.2%氯已定清除口腔分泌物與食物殘?jiān)?，減少口腔細(xì)菌；抬高床頭30°，推薦患者右側(cè)臥位休息，減少咽液、胃內(nèi)容物返流；每2 h定時(shí)翻身，根據(jù)肺部啰音部位叩擊背部，幫助患者排痰；實(shí)施肺部長期保護(hù)，鼓勵(lì)意識(shí)清醒患者自行咳出痰液，掌握縮唇呼吸循環(huán)法，意識(shí)障礙患者應(yīng)定時(shí)規(guī)范吸取痰液；保證營養(yǎng)，合理膳食，對吞咽困難或意識(shí)障礙患者行鼻飼飲食，防止食物誤吸，進(jìn)食前規(guī)范吸痰，鼻飼后不宜立即吸痰，避免嘔吐；適時(shí)應(yīng)用支氣管舒張劑，減少抗生素使用劑量與頻率，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，避免耐藥菌產(chǎn)生。

綜上，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等為老年卒中合并肺部感染患者常見病原菌類型。革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌為主，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌較為常見，真菌檢出較少。肺部感染病原菌存在多重耐藥現(xiàn)象，應(yīng)注重科學(xué)合理使用抗菌藥物。