李 穎，謝兆林，譚海濤，江建中，陳國(guó)平，甘鋒平，林鑫欣，黃圣斌

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，廣西 貴港 537100)

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見(jiàn)疾病，臨床主要采取手術(shù)方法進(jìn)行治療，包括固定、減壓、融合等，融合治療能夠提高腰椎穩(wěn)定性，為修復(fù)并且重建脊柱功能主要手段[1～3]。當(dāng)前，常采取椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間骨融合術(shù)進(jìn)行腰椎間盤突出癥的治療，且臨床療效顯著。若在該手術(shù)治療中采取傳統(tǒng)入路方式，必須廣泛剝離并且牽拉多裂肌，患者術(shù)后容易出現(xiàn)腰背肌乏力癥狀，情況嚴(yán)重時(shí)甚至產(chǎn)生頑固性腰痛或者相鄰節(jié)段退變的嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究指出，肌間隙入路開(kāi)展錐弓置釘以及融合術(shù)，可減少手術(shù)操作對(duì)多裂肌的損害[4]。本文探討肌間隙入路椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療對(duì)其圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后腰部視覺(jué)模擬(VAS)疼痛評(píng)分及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年12月至2017年1月我院收治的80例腰椎間盤突出癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎正側(cè)位、過(guò)屈位、過(guò)伸位與左右斜位MRI、X射線片以及CT檢查顯示椎體不穩(wěn)；②臨床表現(xiàn)為下肢放射性疼痛及麻木；③經(jīng)腰椎X射線片、MRI檢查確定為腰椎間盤突出癥；④同意行椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療；⑤凝血系統(tǒng)與臟器功能正常；⑥對(duì)研究知情，自愿簽署研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②拒絕行手術(shù)治療；③伴隨心肝腎等功能障礙；④合并血液系統(tǒng)疾病；⑤智力障礙或者伴精神類疾病，不能獨(dú)立完成檢測(cè)項(xiàng)目。采用抽簽法分為兩組各40例，觀察組男19例，女21例，年齡36～70歲[(50.38±5.67)歲]，體重指數(shù)(BMI)(22.15±2.38)kg/m2；病程(12.74±1.36)個(gè)月；手術(shù)間隙：雙節(jié)段12例，單節(jié)段28例。對(duì)照組男16例，女24例，年齡35～68歲[(50.42±5.69)歲]，BMI(22.21±2.40)kg/m2；病程(12.85±1.42)個(gè)月；手術(shù)間隙：雙節(jié)段10例，單節(jié)段30例。兩組性別、年齡、BMI、病程、手術(shù)間隙等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法兩組行椎弓根螺釘固定融合術(shù)，觀察組選擇肌間隙入路：取旁開(kāi)3 cm，由多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙有效進(jìn)入病變部位椎板、小關(guān)節(jié)以及橫突根部，并在術(shù)中將椎弓根螺釘置入患者病變節(jié)段，同時(shí)切除癥狀側(cè)相應(yīng)椎板與小關(guān)節(jié)突，將單枚椎間融合器順著椎間隙后斜方位置入；充分沖洗清除殘留骨碎屑，利用防粘連膜保護(hù)相應(yīng)神經(jīng)根以及硬膜囊，有效固定單側(cè)連接桿，并于C型臂X射線機(jī)下確定內(nèi)固定與融合器所處位置，然后放置引流管，將手術(shù)切口逐層關(guān)閉。對(duì)照組選擇傳統(tǒng)后正中入路：根據(jù)術(shù)前定位結(jié)果標(biāo)記的位置，作一條后正中縱切口，逐層切開(kāi)皮膚表明、皮下組織以及胸腰筋膜至棘突，并從棘突椎板骨膜下放雙側(cè)剝離豎脊肌，選擇一側(cè)擴(kuò)大椎板間隙入路方式實(shí)施椎管減壓操作，摘除髓核，然后植骨，有效置入融合器，再于C型臂X射線機(jī)下進(jìn)行病變節(jié)段雙側(cè)部位經(jīng)椎弓根鉆孔、固定螺釘、裝棒操作。兩組手術(shù)均安排同組醫(yī)師完成。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行1年時(shí)間的隨訪，詳細(xì)記錄并發(fā)癥與不良事件情況。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后引流量等)、術(shù)前與術(shù)后1年腰部VAS疼痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、脛后神經(jīng)與腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速率、脛前肌與腓腸肌肌電圖(MUP)，并觀察兩組融合率、并發(fā)癥(神經(jīng)根損傷、切口愈合不良、腦脊液漏等)及不良事件情況。

VAS疼痛評(píng)分0～10分，0分：無(wú)痛；1～3分：可以忍受的輕微疼痛；4～6分：可以忍受的重度疼痛，睡眠差；7～10分：無(wú)法忍受的劇烈疼痛。ODI總分50分，最終記分為：患者實(shí)際得分/50(可能最高分)×100%，如果存在一個(gè)未答問(wèn)題，需將其記為：患者實(shí)際評(píng)分/45(可能最高分)×100%，隨著ODI降低，功能障礙減輕[5]。以電生理檢查獲取脛后神經(jīng)與腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速率、脛前肌與腓腸肌MUP。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)前后腰部VAS疼痛評(píng)分、ODI比較

術(shù)前兩組腰部VAS疼痛評(píng)分、ODI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后1年，觀察組腰部VAS疼痛評(píng)分、ODI均低于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后腰部VAS疼痛評(píng)分、ODI比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05；@與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3兩組手術(shù)前后脛后神經(jīng)與腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速率比較術(shù)前兩組脛后神經(jīng)與腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后1年，觀察組脛后神經(jīng)與腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速率均高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后脛后神經(jīng)與腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速率比較(ms)

*與術(shù)前比較，P< 0.05；@與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.4兩組手術(shù)前后脛前肌與腓腸肌MUP比較術(shù)前兩組脛前肌與腓腸肌MUP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后1年兩組脛前肌與腓腸肌多相比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，觀察組脛前肌與腓腸肌時(shí)限大于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后脛前肌與腓腸肌MUP比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05；@與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.5兩組融合率、并發(fā)癥及不良事件情況比較兩組均無(wú)螺釘松動(dòng)、斷釘或者拔出、椎間融合器移位等不良事件；兩組融合率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，經(jīng)對(duì)癥處理之后均消失。見(jiàn)表5。

表5 兩組融合率、并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療臨床治療腰椎不穩(wěn)癥可獲得良好療效，尤其對(duì)于單節(jié)段以及多節(jié)段脊柱融合的穩(wěn)定發(fā)揮著非常重要的作用。對(duì)腰椎間盤突出癥行手術(shù)治療的目的主要為糾正畸形、穩(wěn)定脊柱、加快融合與早期康復(fù)進(jìn)程。椎弓根螺釘固定融合術(shù)能夠有效增加腰椎退變節(jié)段所具穩(wěn)定性，并擴(kuò)大椎管容積，益于神經(jīng)功能恢復(fù)，屬于腰椎退行性病變患者常規(guī)治療術(shù)式，故本次研究采取了該手術(shù)。1959年Boucher首先在行腰椎融合術(shù)時(shí)采用椎弓根螺釘[6]。對(duì)腰椎間盤突出癥行椎弓根螺釘固定融合術(shù)，能夠控制節(jié)段間進(jìn)行的伸屈運(yùn)動(dòng)，避免植骨塊受牽張力影響，為腰椎提供理想即刻穩(wěn)定性以及融合率[7]。椎弓根螺釘固定融合術(shù)能增加責(zé)任椎穩(wěn)定性，有效增大椎管容積，益于神經(jīng)功能恢復(fù)，屬于腰椎間盤突出癥常規(guī)術(shù)式。

后正中入路方式為當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的一種腰椎后路術(shù)入路方式，需從棘突順著椎板向兩側(cè)有效剝離椎旁肌群，充分顯露椎板表面，便于手術(shù)醫(yī)師了解解剖關(guān)系并進(jìn)行操作方便，其中椎弓根螺釘固定、椎管減壓以及椎板切除等操作過(guò)程中沒(méi)有術(shù)野狹小局促不良感覺(jué)，被評(píng)定為腰椎手術(shù)開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)入路，目前依然得到廣泛應(yīng)用[8，9]。然而，隨著對(duì)后中手術(shù)入路方式的不斷研究，其不足也開(kāi)始逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，因?yàn)樵撊肼沸枰獜V泛剝離并且長(zhǎng)時(shí)間牽拉椎旁肌肉與周圍軟組織，從而引起神經(jīng)支配缺失、軟組織缺血或者攣縮等病理變化，使得患者術(shù)后存在腰部力量降低、延長(zhǎng)臥床時(shí)間以及頑固性腰痛等各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)椎旁肌廣泛破壞亦有可能減弱脊柱穩(wěn)定性。Watkins在1959年首次提出在脊柱后外側(cè)手術(shù)中采取經(jīng)椎旁肌間隙入路方式，且于腰骶椎后外側(cè)融合治療中得到成功應(yīng)用[10，11]。隨著人們對(duì)腰椎三維結(jié)構(gòu)與腰椎間盤突出癥的深入認(rèn)識(shí)，椎旁肌間隙入路方式的優(yōu)勢(shì)將以往后正中入路術(shù)缺點(diǎn)逐漸顯露，相較于以往后正中入路，具有損傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快顯著特點(diǎn)，其應(yīng)用不需要特殊醫(yī)療器械，為臨床符合微創(chuàng)以及精準(zhǔn)骨科學(xué)的有效手術(shù)入路[12，13]。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著少于對(duì)照組，提示與后正中入路相比，肌間隙入路開(kāi)展椎弓根螺釘固定融合術(shù)具有微創(chuàng)性，能夠縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間，減少出血量及引流量，安全性較高。主要因?yàn)榧￠g隙入路方式切口小，對(duì)責(zé)任椎旁肌剝離少，同時(shí)保存了椎旁肌深面相應(yīng)神經(jīng)與血管支配，防止術(shù)后椎旁肌出現(xiàn)去神經(jīng)化或者缺血改變；切口外移便于手術(shù)操作，防止后正中入路采取撐開(kāi)器形成的擠壓作用；較小軟組織剝離即可直擊目標(biāo)病灶，降低椎旁肌擠壓力，防止肌肉韌帶復(fù)合體或者神經(jīng)血管叢受到損傷，從而減少出血量[14，15]。結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后腰部VAS疼痛評(píng)分、ODI顯著低于對(duì)照組，與唐建華等[16]研究結(jié)論一致。說(shuō)明肌間隙入路對(duì)患者術(shù)后疼痛減輕及功能障礙恢復(fù)較為有益。觀察組術(shù)后脛后神經(jīng)與腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速率顯著高于對(duì)照組，脛前肌與腓腸肌時(shí)限顯著大于對(duì)照組，提示肌間隙入路進(jìn)行椎弓根螺釘固定融合術(shù)，可促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。此外，兩組融合率及并發(fā)癥總發(fā)生率相當(dāng)，均無(wú)不良事件，表明入路方式并不會(huì)影響融合率，兩種入路并發(fā)癥均較少且輕微。

綜上，兩種入路方式融合率均較高，并發(fā)癥少且無(wú)不良事件，肌間隙入路方式行椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療腰椎間盤突出，具有微創(chuàng)特點(diǎn)，出血量以及與術(shù)后引流量均較少，可促進(jìn)患者術(shù)后術(shù)后腰痛、功能障礙及神經(jīng)功能恢復(fù)。